• Аппаратные методы физиотерапии при некоторых последствиях и осложнениях спинальной травмы
• Воздействие физическими факторами на процессы регенерации спинного мозга
• Рефлексотерапия при травматической болезни спинного мозга
• Принципы выбора физиотерапевтических процедур при составлении комплексных программ восстановительного лечения
• Эффективность физических факторов и функциональное восстановление

Аппаратные методы физиотерапии при некоторых последствиях и осложнениях спинальной травмы

Среди прочих проявлений травматической болезни спинного мозга, когда возможно успешное использование преформированных средств физиотерапии, на первом месте стоит болевой синдром. Для снятия или уменьшения боли у спинальных больных могут быть использованы в качестве симптоматических и патогенетических средств СМТ, диадинамотерапия, электро- и фонофорез ферментов, анальгетиков и литических смесей, излучение оптических квантовых генераторов и некоторые другие методы.

При применении синусоидальных токов используется поперечная методика воздействия. Первые 3-5 мин процедуры проводятся в режиме: род работы 3, частота модуляций 60-70 Гц в чередовании с сериями импульсов несущей частоты 5000 Гц, длительность колебаний каждой серии колебаний равна 2:4. Впоследствии используют 4-й род: работы, частоту модуляций 150 Гц в чередовании с сериями модулированных колебаний частотой 60-70 Гц, длительность колебаний каждой серии равна 3:3, время воздействия 3-5 мин. Лечение начинают при глубине модуляции 50-75 %, доводя их до 100 % к 3-4-й процедуре. Силу тока подбирают индивидуально. На курс 10-12 процедур.

При диадинамической терапии используют двухфазный фиксированный ток, после которого короткими периодами подается модулированный ток. Сила тока 5-20 мА. Продолжительность воздействия 10 мин (4 мин - двухфазный ток, 6 мин - модулированный ток). На курс 8-12 процедур.

Для электрофореза могут быть использованы анальгин, новокаин, диметилсульфоксид, тримекаин, а также различные противоалгические смеси. Лучше применять продольную методику с расположением электродов на 5 см выше в ниже места травмы. В этих же целях можно использовать фонофорез гидрокортизона с новокаином.

Выраженный противоболевой эффект может быть получен при использовании переменного магнитного поля низкой частоты. Процедуры отпускают на аппарате "Полюс-1". Используется низкочастотное магнитное поле непрерывного и импульсного режимов, создаваемое пульсирующим однополупериодным током. Индукторы с U-образным сердечником располагают контактно продольно или поперечно в болевой зоне (или в области, индуцирующей солевые раздражения) с расстоянием 5-10 см. Переключатель аппарата устанавливают в 4-е положение, что соответствует напряженности поля 50 мТ (или 39 790 А/м по системе СИ). Длительность воздействия 20 мин, на курс 20-25 процедур. Могут быть использованы также аппараты "Полюс-101", "МАГ-30", "АЛИМП" и др.

Мы широко применяем интерференциальные токи, оказывающие выраженное и стойкое противоболевое действие. Электроды фиксируют на теле больного таким образом, чтобы болевая область находилась в центре перекрещивающихся силовых линий тока. При реперкуссионной боли можно использовать сегментарные зоны и зоны Геда. Ток ритмической частоты, 20-30 мин, на курс 20-25 процедур, ежедневно. При парестезиях хороший эффект оказывает дарсонвализация конечностей по 5 мин на каждое поле.

В настоящее время все большее распространение при лечении боли получает метод активации миелинизированных волокон чувствительных нервов - чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭС). В основе метода лежит теория боли Мерзлока и Волла, согласно которой болевые импульсы от периферии к центру передаются по чувствительным проводникам, состоящим из тонких (немиелинизированных) и толстых (миелинизированных) волокон. При этом тонкие волокна осуществляют передачу импульса, а толстые тормозят эту передачу. Соотношение активности тех и других влияет на передачу импульсов в сторону как увеличения, так и уменьшения. Повышение активности толстых волокон усиливает торможение передачи болевых раздражений, и восприятие ощущений, характерных для боли, снижается. Активация толстых волокон чувствительных нервов может быть достигнута путем слабого их раздражения. Такое раздражение осуществляется аппаратами специальной конструкции. Отечественная промышленность выпускает стимуляторы серии ЭПБ: ЭПБ-50-01 ("Электроника"), ЭПБ-60-01 ("Дельта-101"), ЭПБ-80-2 ("Дельта-102"). Разработаны стимуляторы "Элиман-206", "Элиман-101", "Биотонус". За рубежом выпускают портативные стимуляторы типа "ТЕNS", "Суrах" и др. Как указывает В. С. Улащик (1986), аппараты УЭИ, СНИМ, "Амплипульс" также могут быть использованы для работы по методике ЧЭНС с достаточной степенью эффективности.

Мы проводили противоболевую терапию с помощью электростимулятора "Электроника ЧЭНС-2" и японским аппаратом "Сhogu". Стимуляцию проводили паравертебрально, по ходу корешков тех сегментов, которые подверглись компрессии, в области акупунктурных точек, а при иррадиирующей боли - дополнительно в зоне иррадиации по стволу соответствующего нерва. Процедуры проводили 2 раза в день по 20 мин.

С. Банков (1981) для транскутанной электростимуляции нервов в болевой зоне использовал прямоугольные монополярные (продолжительностью от 10 до 100 мс) или асимметричные биполярные (продолжительностью от 50 по 500 мс) импульсы частотой от 100 до 200 Гц, генерируемые электростимулятором "Аналгостим". И. Д. Вирозуб и Л. А. Бублик (1985) применяли стимуляцию болевой эоиы. Ими также была опробована надсегментарная методика с расположением электродов паравертебрально. Использовали импульсы частотой 40-200 Гц, длительностью 0,1-0,5 мс и продолжительностью процедуры до 60 мин.

Имеются данные о применении в качестве аналгезирующего средства электростимуляции задних столбов спинного мозга с помощью имплантированных радиочастотных устройств (А. В. Лившиц и соавт., 1984; и др.). Есть основание предполагать, что противоалгический эффект стимуляции задних столбов основан на активации эндогенных опиатов в желатинозной субстанции задних рогов. Имплантация стимулирующих устройств осуществляется суб- или эпидурально двумя способами: открытым (с ламинэктомией и наложением пластинчатых электродов на заднюю поверхность спинного мозга) и перкутанно (с введением электродов через пункционную иглу под флюороскопическим контролем). При использовании стимулирующего устройства системы "РISCES" применяются прямоугольные импульсы с напряжением тока 2-3 В, частотой около 100 Гц, продолжительностью 10-30 мс. При имплантации системы "Stimucord" используется ток силой 0,8-8,5 мА, частотой 10-100 Гц, продолжительность импульса - от 75 до 315 мкс. Эффективность этого метода различна. По мнению Э. И. Кандель (1986), в 50 % случаев при этом возможны вполне удовлетворительные результаты. Эффект длится 3-5 лет, затем отмечается его снижение. В настоящее время опыт имплантации электродов накапливается.

Для борьбы с болью может быть использован оптический квантовый генератор. Действие лазерного света зависит от типа лазерной установки, мощности выходной энергии и экспозиции. Хороший обезболивающий эффект обеспечивает применение когерентного поляризованного красного света. Этой цели отвечает гелиево-неоновая лазерная установка ЛГ-75 мощностью 25 мВт/см2. Облучению подвергаются точки выхода корешков и. соответствующие сегменты спинного мозга по методу Л. А. Комаровой и А. Г. Шимана в дозе от 3 до 10 мВт/см2. Продолжительность процедуры 5-10 мин. Процедуры проводятся ежедневно или через день. На курс 20 облучений.

Тh. С. М. Lundberg (1983) отметил эффективность вибростимуляции при боли, причем эффект не связан с эндогенными опиатами. R. Саsale и М. Tiengo (1984) объясняют анальгетический эффект повышением порога болевой чувствительности. С помощью электромеханического вибратора можно уменьшить боль при частоте стимуляции 100-200 Гц. Вибростимуляции при умеренном давлении вибратора подвергается болевая зона в течение 25-45 мин.

При расстройствах дыхания, застойных явлениях в легких, что часто отмечается у больных с травмой высокой локализации по длиннику спинного мозга, после воспалительных процессов в легких и бронхах, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева следует применять УФО на воротниковую зону, на грудную клетку. Обычно назначают облучение 4 биодозами. В целях ликвидации перибронхита, периваскулита применяют СВЧ сантиметрового и дециметрового диапазонов, а также лекарственный электрофорез (кальция хлорида, магния сульфата, калия йодида, димедрола, алоэ) на грудную клетку. При упорных вяло текущих процессах может быть применено переменное магнитное поле высокой частоты. Хороший результат отмечен нами при использовании ультразвукового озвучивания на паравертебральные и задне-боковые поверхности грудной клетки. Улучшает дренажную функцию аэроионотерапия. Ингаляции проводятся в виде электроаэрозолей и ультразвуковых аэрозолей рапы, соды, масла эвкалипта, галаскорбина, хлорофиллипта и др.

При вегетативной дисфункции, вегетососудистой дистонии, вегетативных кризах, астенодепрессивных состояниях эффективны УФО воротниковой зоны, электрофорез кальция хлорида, атропина сульфата, натрия бромида, эуфиллина, кофеин-бензоата натрия (по показаниям), дарсонвализация воротниковой зоны, электросон. Н. И. Стрелкова (1986) рекомендует при вегетативных расстройствах электрофорез калия оротата на воротниковую зону. При вегетативно-висцеральных расстройствах с симпатико-адреналовой недостаточностью, гипотензии, кардиалгии, при вагоинсулярных кризах рационально применение электрофореза адреналина гидрохлорида по воротниковой методике. При симпатико-адреналовых кризах эффективен электрофорез никотиновой кислоты (В. А. Ежова, 1978). При нарушении сердечно-сосудистой системы, наклонности к повышению артериального давления результативной оказалось УВЧ-терапия по воротниковой двухэлектродной методике с расположением электродов паравертебрально. Процедурные методики при этом, как и при синдроме дыхательных расстройств, не имеют специфичности, обусловленной особенностями травматической болезни спинного мозга, и не отличаются от общепринятых.

Воздействие физическими факторами на процессы регенерации спинного мозга

Ингибированию глиомезодермального рубца и спаечных напластований в травматическом очаге способствует электрофорез лекарственных веществ по продольной или паравертебральной методике. В этих целях употребляют протеиназы (лидаза, ронидаза, трипсин, папаин, лекозим), а также калия йодид, лития карбонат, гипосульфат натрия, ихтиол. Сила тока 20 мА. Длительность процедуры 30 мин. На курс 10-15 процедур. При электрофорезе с помощью синусоидального тока используется несущая частота (1 род работы) при глубине модуляции 0 с плотностью тока 0,15 мА/см2. Также могут быть использованы электрофорез грязи, грязевого отжима, рапы, диатермогрязь.

Эффективно применение ультразвуковой терапии. Положительное действие основано на явлениях кавитации (образование лопающихся полостей в тканевых структурах при прохождении через них фокусированных пучков ультразвуковой волны) и образования реакционноспособных веществ (ионы и радикалы молекул среды) с последующим их взаимодействием с белками и нуклеиновыми кислотами, что приводит к деструкции молекул биологически важных веществ клетки рубцовой ткани. К методам, действие которых ориентировано на восстановление ирригации спинного мозга, улучшение микроциркуляции, кровоснабжения и тканевого кровотока, организацию коллатералей в медуллярном сосудистом коллекторе и тем самым потенцированию спинального кровообращения, относятся диатермия очага травмы, э. п. УВЧ, ультразвук, электрофорез вазоактивных веществ (эуфиллин, никотиновая кислота) и капилляропротекторов.

Некоторые физические факторы обладают способностью ускорения роста проводниковых волокон в месте повреждения спинномозговых структур, а также возможностью оказывать влияние на направление роста аксонов. Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина, дезоксипеганина гидрохлорида, алоэ, стекловидного тела, гумизоля, стрихнина, кофеина бензоата, тиамина бромида). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Очевидно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает процесс ионного возбуждения в проводниках спинного мозга, по своему действию сходного с процессом физиологического нервного возбуждения. Повышение же биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез. Может быть также использован экспоненциальный ток частотой 20 Гц, длительностью импульсов 5-10 мс, продолжительностью 5-7 мин, ежедневно в течение 10-12 дней. Z. Lubinska и М. Olekiewicz (1950) в эксперименте доказали, что скорость прорастания аксонов повышается при повышении температуры. Это дает основание к назначению процедур, вызывающих нагрев тканей.

Для усиления репаративно-регенеративных процессов можно применять УЗ. Известно, что при дозе озвучивания 1 Вт/см2 цитоплазма клеток совершает бурное круговое движение, что интенсифицирует физиологические процессы в клетке, а это в свою очередь приводит к положительному биологическому эффекту. В нервной ткани этот феномен проявляется в изменении содержания мукополисахаридов, структуры миелиновых оболочек и ускорении миелинизации растущих аксонов. В этих же целях может быть применено магнитное поле, оказавшееся активным для ультраструктур спинного мозга в дециметровом диапазоне (А. П. Сперанский, 1973).

Методика с использованием аппарата "Полюс-1": форма тока, обеспечивающая магнитное поле, синусоидальная, частота 50 Гц, режим поля непрерывный, напряженность 20-23 мТ. Магнитное поле проецируют непосредственно на область очага повреждения. Индукторы устанавливают на расстоянии 5 мм над участком позвоночника. Продолжительность процедур возрастающая, от 10 до 20 мин, на курс 25-30 процедур, ежедневно.

Доказано, что магнитное поле увеличивает подвижность аксоплазмы нервных волокон. Это способствует образованию колб роста и активизирует транспорт протеиновых комплексов из тел нервных клеток на периферию вдоль силовых линий, обусловливая направленный рост проводников. Е. В. Ткач и А. Н. Абилова (1979) предложили способ стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге магнитным полем, направленным по длиннику мозга, используя для этой цели соленоид.

Гипербарическая оксигенация (ГБО), перестраивая микроциркуляторное русло и активизируя доставку кислорода и питательных веществ (глюкозы, аминокислот, гормонов и т. д.) к клетке, создает новые условия максимальной утилизации кислорода тканями и тем самым изменяет окислительно-восстановительные процессы, что стимулирует созидание белков, то есть процессы репарации (С. Н. Ефуни, 1981; Л. А. Бокерия, 1981). Группа американских исследователей (1971) в остром эксперименте убедительно доказала высокий восстановительный эффект этого метода при спинальной травме. Следует отметить, что под давлением кислород улучшает обменные процессы в тканях, тканевую трофику, ускоряет заживление пролежней и язв. Известно, что синтез ацетилхолина наиболее активно идет в присутствии кислорода и глюкозы. Поэтому при вялых параличах целесообразно применять ГБО с предварительным введением глюкозы. М.П. Елинский, А. М. Рафиков и Г. Н. Байбус (1984) из 18 больных, пролеченных методом ГБО, положительные результаты получили у 12, в том числе у 4 больных улучшение было функционально значимым: возросли моторные функции, изменился тип мочеиспускания, у некоторых мочеиспускание восстановилось, отмечалось также хорошее заживление пролежней.

Для проведения ГБО больным с последствиями травмы спинного мозга целесообразно использовать одноместную клиническую барокамеру типа "Ока-МТ" или "Иртыш-МТ". Удобна также камера "Виккерс-3" с прозрачным корпусом, позволяющим вести наблюдение за больным и снижающим клаустрофобию. Рекомендуется режим работы от 1,5 до 3 ата. Время сатурации под постоянным давлением составляет 20-40 мин. Общая длительность процедуры с учетом периодов компрессии и декомпрессии равна 1-2 ч.

Нарастание парциального давления проводится ступенчато со скоростью 0,1 ата/мин с перерывами по 4-8 мин в целях адаптации больного. Декомпрессия проводится также ступенчато. На курс 25-30 процедур. Следует, однако, предостеречь от применения ГБО у больных с функционирующим мочепузырным свищом, так как из-за высокого давления может пережиматься выводная трубка, в результате чего создается опасность возникновения рефлюкса. На наш взгляд, весьма перспективен способ ликвидации местной гипоксии при помощи микроэмульсии кислорода, образованной под давлением 120-140 ата на основе гидролизата казеина. Имеются данные о положительном воздействии монохроматического красного света длиной волны 632,8 нм: активация биосинтетических процессов, влияние на деление и дифференцировку клеток, нормализация биоэлектрических потенциалов в очаге повреждения и усиление процессов метаболизма (Т. А. Аджимолаев, О. А. Крылов, 1977; В. М. Инюшин и соавт., 1967; Н. Ф. Гамалея, 1972; О. А. Крылов и соавт., 1978).

В качестве стимулятора регенерации могут выступать механические колебания (вибрация). Ряд авторов: (А. Е. Щербак, 1936; Е. К. Сепп, 1941; А. Я. Креймер, 1959-1972; Л. П. Шустова, 1966) приводят данные о возможности применения вибрации в целях повышения обменных процессов. А. Я. Креймер (1959, 1965) экспериментально доказал стимулирующее влияние кратковременных экспозиций вибрации на процессы восстановления. Л. П. Солдатова (1970), изучая действие механических колебаний низкой звуковой частоты, обнаружила ускорение образования умеренно аргентофильных нервных волокон и правильно ориентированный их рост в травмированных нервных структурах. R. Меrletti и Р. Рinelli (1980), сравнивая эффективность электростимуляции с вибрационной механической стимуляцией при повреждении спинного мозга, отмечают преимущества последнего метода. Мы уже указывали на болеутоляющее действие вибрации. По наблюдению И. В. Маняхиной и А. С. Миркина (1982), вибрационное воздействие в диапазоне низких частот стимулирует нейротрофические функции, дает противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект. Таким образом, метод вибростимуляции может быть широко использован в качестве симптоматического лечения больных с повреждением спинного мозга (при болевом синдроме, трофических расстройствах), а также и в качестве стимулятора репаративных процессов в очаге.

Принципиально новым направлением в лечении последствий травматических повреждений спинного мозга является его прямая электростимуляция. Метод заключается в имплантации миниатюрного радиочастотного приемника (пейсмекера) на боковой поверхности тела больного, проводники от приемника располагаются выше и ниже зоны повреждения. Периодически прикладывая батарейный импульсный генератор к приемнику, больной самостоятельно проводит электростимуляцию спинного мозга и как бы замыкает разорванную цепь биотоков. По аамыслу авторов, при этом проприоцептивные импульсы от дистальных отделов тела поступают в вышележащие мозговые структуры, ответные сигналы в виде двигательных реакций реализуются исполнительными органами, и больной получает возможность самостоятельно передвигаться.

У больных, проходивших у нас лечение после имплантация пейсмекеров, каких-либо преимуществ в компенсации, по сравнению с больными, имеющими аналогичное .повреждение спинного мозга, но леченных другими способами, мы не отметили. И. М. Потемкин, А. С. Матвеев и А. Ю. Савченко (1982) трансплантировали игольчатые нихромовые электроды в задние и боковые столбы спинного мозга выше и ниже уровня травмы. Электростимуляцию осуществляли с помощью аппарата ИСЭ-01. Импульсы в количестве 4-18 подавали с частотой 5-60 Гц при напряжении 1-4 В, длительностью 0,5-1 мс в течение 10-30 с. Авторы также отмечают невысокую эффективность метода. Тем не менее мы считаем вживление пейсмекеров и идею электростимуляции спинного мозга весьма перспективной. Метод требует дальнейшей разработки.

По данным А. П. Ромоданова и соавторов (1985), при электростимуляции через вживленные электроды скорость регенерации аксонов возрастает в 10 раз. Процедуры проводили с помощью аппарата УЭИ-1. Применяли модулированный ток серией однополярных импульсов силой А мА, частотой 0,5 Гц, длительностью до 300 мс, с возрастающим временем воздействия до 10 мин. Положительное действие усиливалось при расположении электродов на задней поверхности спинного мозга выше уровня повреждения. В 50 % случаев зарегистрировано улучшение рефлекторной активности спинного мозга (появление Н-рефлекса, возрастание М-ответа).

А. Т. Елисеев и соавторы (1980), применяя метод электростимуляции, концы электродов от контура, фиксированного около позвонка, подводят к срединным структурам спинного мозга или к твердой мозговой оболочке. Электростимуляцию спинного мозга начинают на 2-й день после установки стимулятора (по 45 мин 2 раза в день). Используют переменный ток силой 5 мА, амплитудой 8 В, частотой импульсов 5 кГц. Длительность посылок от 0,5 до 5 мс, период повторения колеблется от 0,1 до 0,01 с (А. Т. Елисеев, В. А. Кравченко, Л. И. Бурдаева, 1980). Авторы рекомендуют проводить процедуры ежедневно 2-месячным курсом в течение года с перерывом 1,5 мес между курсами.

Рефлексотерапия при травматической болезни спинного мозга

К методам рефлексотерапии относятся японская куацу, рефлексотерапия по Бонье, спондилотерапия Абрамса, аппликации металлических пластин (метод Ленсло), фиксация вдавленных шариков (цубо), магнитофоры, шиацу, до-ин, точечный, вращательный, восточный массажи, пластыри. За последние годы рефлексолечение пополнилось методами электропунктуры, лазерорефлексотерапии, электроаналгезии.

Наибольшее признание получило представление о механическом возбуждении нервных рецепторов определенных участков тела с целью вызвать наиболее выраженные рефлекторные ответы в соответствующих органах. При воздействии на акупунктурные зоны возникают нервные импульсы - биотоки. При этом при разрушении (или раздражении) тканевых элементов при введении иглы появляются биологически активные вещества типа некрогормонов, травматоцинов, продуктов гистаминового ряда. В дальнейшем раздражение передается по типу аксон-рефлекса, вызывая висцерально-сегментарные и общие вегетативные реакции (А. Р. Дуринян, 1977, и др.). По мнению А. П. Ромоданова и соавторов (1984), первичным механизмом рефлексотерапии являются электротермические эффекты, биологически активные точки (БАТ) реагируют изменением теплового режима тканей. При иглоукалывании отводится тепло, а при прижигании и электропунктуре оно вводится, то есть происходит нагрев ткани.

По представлениям древневосточных врачей, "жизненная энергия" - "чи", подчиняясь главному началу "шэнь", распространяется по "каналам" тела (меридианам) и обеспечивает нормальное функционирование как отдельных органов, так и всего организма в целом. Затруднение прохождения "энергии" по "каналам" вызывает состояние "инь", а образование избытка "энергии" приводит к состоянию "ян" (Чжу-лянь, 1959; Вэй Жу-шу, 1959; Г. Лувсан, 1980). В настоящее время считают, что состояния "инь" и "ян" отражают преобладание тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы, определяющего баланс возбудительных или тормозных процессов в ЦНС.

В последнее время метод акупунктуры применяется в реаниматологии и анестезиологии (Г. Лувсан и соавт., 1976, В. Н. Цибуляк, 1982). Лечебный эффект рефлексотерапии, очевидно, связан с устранением патологической доминанты, разрывом порочного круга, сложившегося в течение болезни.

На наш взгляд, наибольшее значение имеют пластырный метод, китайская акупунктура, шиацу и новые методы рефлексотерапии - электро- и лазероаналгезия. Однако, указанные методы могут быть использованы только в качестве вспомогательных, симптоматических лечебных приемов и лишь при некоторых синдромах в определенной стадии их формирования. Эти методы никоим образом нельзя рассматривать как панацею. Недифференцированное применение их может лишь дискредитировать метод и усугубить неверие больного в восстановление здоровья. Так, период поголовного увлечения магнитофорами сменился выжидательной сдержанностью, а в ряде случаев - и определенным негативизмом. Между тем применение магнитных аппликаторов (АЛМ и МКМ2-1) в 60-70 % случаев позволяет снять боль, отеки, ускорить процессы заживления язв.

Прежде чем приступить к рефлексотерапии, необходимо решить пять главных вопросов: 1) выбор синдрома; 2) выбор метода воздействия; 3) учет исходного состояния организма; 4) выбор рецепта точек-зон воздействия; 5) учет времени нанесения раздражения.

Мы применяли методы рефлексотерапии при ряде синдромов травматической болезни спинного мозга. Наилучшие результаты получены у больных травматической болезнью спинного мозга при наличии у них болевого синдрома, трофических и тазовых расстройств. Попытка применить его у 30 больных в качестве лечебного средства моторных нарушений не дала эффекта, и дальнейшая работа была нами оставлена как бесперспективная: появление активных движений мы не отметили ни в одном случае. Обнадеживающие результаты получены при попытке нормализации мышечного тонуса: у 19 человек из 35 удалось снизить временно степень спастичности мышц, у 6 из 15 больных с вялыми парезами зафиксировано повышение тонуса. Какой-то зависимости при этом от сроков травмы не отметили. Однако наш материал по лечению методом иглорефлексотерапии моторных расстройств слишком мал, чтобы делать какие-либо категорические выводы, и мы приводим это здесь лишь в порядке информативной справки.

При болевом синдроме результативнее применение электропунктуры. Может быть использована и лазерорефлексотерапия. Последняя проводится в течение 3 мин на биологически активные точки фокусированным лучом гелиево-неонового лазера ЛГ-56 мощностью 2 мВт. Курс лечения составляют 10-12 процедур, отпускаемых через день. Для электропунктурной рефлексотерапии могут быть использованы многоканальные приборы с программным управлением "Элетерис ПВ-8" и "Элетерис-54", способные подавать постоянный или переменный ток разной частоты сразу на несколько БАТ. Л. О. Бадалян и В. А. Веснина (1979) применяли постоянный ток с автоматически меняющейся полярностью (для избежания эффекта деполяризации) в течение 45 с с отрицательного полюса, 15 с - с положительного полюса, в переменном режиме использовали ундулирующий ток частотой 8- 12 Гц. В. Ф. Труфанова и Е. Г. Дубенко (1980) для электропунктуры применяли ток напряжением 1-5 В, силой 30-50 мкА в течение 2,5-3,5 мин со сменой полярности каждые 5-10 с. Электрорефлексотерапия может проводиться как с помощью игл-электродов, так и без них. В последнее время разработаны различные устройства для локальной электроаналгезии - "Элап", "Элита", "ПЭП" и другие, позволяющие воздействовать на БАТ гальваническим и импульсным токами низкой частоты. Могут применяться также диадинамические токи от аппарата "Тонус", синусоидальные токи от аппарата "Амплипульс". Применение рефлексотерапии при интенсивной боли у больных с повреждением спинного мозга не решает проблему обезболивания, однако позволяет уменьшить или на некоторое время купировать боль. Сейчас принято считать, что в основе противоболевого эффекта рефлексотерапии лежит выделение эндогенных опиатов (эндорфинов), в частности энкефалина (J. J.Tsuci, 1983; D. Huan-di, 1984, и др.).

При трофических расстройствах, в том числе мышечных гипо- и атрофиях, определенный результат может быть достигнут с помощью корпоральной и аурикулярной акупунктуры. По мнению В. А. Берсенева (1980), лечебный эффект основан на возбуждении нейронов спинномозговых узлов, активность которых подавляет ноцицептивные импульсы. Иглотерапия применима и при тазовых нарушениях. О восстановлении функций тазовых органов у лиц, перенесших травму позвоночника, при электростимуляции акупунктурных точек сообщает С. Р. Ledergerber (1984). Автору удалось добиться также некоторого восстановления моторной функции нижних конечностей. В лечении половых расстройств, наряду с акупунктурой, могут применяться пластыри и шиацу. Пластыри (перцовый, горчичные) накладывают последовательно на чувствительные рефлексогенные зоны на 7-10 мин на каждую зону или на те же БАТ (в виде небольших кусочков, фиксированных над БАТ).

Японский врач Токуиро Намикоши в 1972 г. возродил в современной клинике древний способ лечения - "шиацу", сущность которого заключается в прессии (пальцевом давлении) зоны активных точек. В китайской медицине этот способ соответствует "пальцевому чжэнь". Для выполнения прессации можно использовать и специальные иглы с тупым рабочим концом. Назначение метода "шиацу" то же, что и других способов рефлексотерапии. Прессия может быть использована для массажа в чистом виде (точечный массаж) или в сочетании с вращением, вибрацией и т. д. Метод прижигания (цзю-терапия) мы считаем неприемлемым у больных с травмой позвоночника не только из-за трудностей получения полынных конусов и сигарет, но главным образом из-за сложности подбора стабильного режима прогревания и нежелательности образования "цзю-цуан" (пузырей от прижигания). Очевидно, стоит указать, что в этом плане заслуживает внимания сконструированный Е. И. Рогачевой и В. М. Кудряшевым точечный электронагреватель (удостоверение № 117 от 20.01.78). Прибор состоит из понижающего трансформатора, трубки, внутри которой находится, нагревающий элемент из нихромовой спирали, и перемещаемого теплового экрана. Температура излучения, падающего на кожу, регулируется на 40-50-70 °С установкой экрана, фиксируемого на поверхности прогреваемого участка.

Ухоиглотерапия, или аурикулопунктура (традиционное китайское название-эр-чжень-ляо), является одной из форм рефлексотерапии. В ряде случаев этому методу отдается предпочтение (Д. М. Табеева, Л. М. Клименко, 1976) в связи с развитыми ауровисцеральными и нервными связями ушной раковины.

Следует иметь в виду, что слабые раздражения действуют возбуждающе, а сильные оказывают тормозной аффект. Древневосточные врачеватели считали, что действие иглоукалывания на определенный орган будет наибольшим, если совпадет с периодом наивысшей функциональной напряженности этого органа (В. Г. Вогралик, 1961), то есть для успеха иглоукалывания важно "овладение моментом раздражения" (Д. Н. Стояновский, 1977). Оптимальным временем для воздействия на толстую кишку будет отрезок времени между 13 и 15 ч, на мочевой пузырь - 15-17 ч, на почки - 17-19 ч, на половые органы - 19-21 ч (В. Ф. Труфанова, Е. Г. Дубенко, 1980). Более подробно вопросы применения рефлексотерапии с позиций биоритмологии освещены в специальных руководствах.

Раздражение определенных точек вызывает строго определенный висцеросенсорный рефлекс. При пониженной функции органа целесообразно применять приемы стимуляции (возбуждение), при гиперреактивных состояниях - успокаивающие приемы (торможение), что в китайской народной медицине значится как правило "бу-се" - прибавления и отнимания "энергии". По данным А. П. Ромоданова и соавторов (1984), успокаивающее действие игл связано с повышением порога возбуждения в БАТ. Возбуждающее действие повышает температуру и потенциал БАТ. При синдроме избыточности используется метод дисперсии, при синдроме недостаточности - метод тонизации (Д. М. Табеева, 1976). Приводим перечни точек, которые могут быть использованы для составления рецептуры воздействия при том или другом синдроме травматической болезни спинного мозга. Применяется традиционная методика с учетом вялого или спастического тонуса, что имеет определяющее значение при лечении больных с травмой позвоночника. Мы считаем целесообразным придерживаться традиционного китайского наименования точек акупунктуры, сопровождая эти термины цифровым обозначением. Такая цифровая индикация (арабская цифра соответствует номеру точки на меридиане, обозначаемом римскими знаками) сейчас принята и, на наш взгляд, удобна. Обычно курс лечения состоит из 15-20 ежедневных процедур.

Как мы уже указывали, нам не удалось получить произвольного движения при параличах ни у одного из 30 больных, к которым был применен этот метод лечения. Однако возможность воздействия на мышечный тонус, мышечную силу и мышечную трофику открывает некоторые перспективы его применения, а это может способствовать восстановлению моторной функции при последующей ее стимуляции другими методами.
При поражении верхних конечностей целесообразно использовать следующие точки: чи-цзэ (5.I), кун-цзуй (6. I), ле-цюе (7. I), юй-цзи (10. I), шао-шан (11. I), эр-цзянь (2. II ), ян-си (5. II), шань-лянь (9. II), цюй-чи (11. II), чжоу-ляо (12. II), шоу-у-ли (13. II), би-нао [(14. II), цзянь-юй (15. II), шао-хай (3.V), шэнь-мэнь (7. V), ян-ляо (6. VI), чжи-чжэн (7. VI), сяо-хай (8. VI), цзянь-чжэнь (9. VI), синь-шу (15.VII), цзянь-ши (5.IХ), да-лин (7.IХ), лао-гун (8.IХ), сань-ян-ло (8.Х), сы-ду (9.Х).
При поражении нижних конечностей воздействуют на точки: тянь-шу (25.III), би-гуань (31.III), шан-цзюй-сюй (37.III), тяо-коу (38.III), ся-цзюй-сюй (39.III), фэн-лун (40.III), чун-ян (42.III), шан-цю (5.IV), сань-инь-цзяо (6.IV), чжи-бянь (54. VII), фи-си (38.VII), хэ-ян (55. VII), фу-ян (59.VII1), кунь-лунь (б0.VII), чжао-хай (б.VIII), чжу-бинь (9.VIII), хуань-тяо (30.IХ), ян-лин-цюань (34.ХI), гуан-мин (37.ХI), сюань-чжун (39.ХI), цю-сюй (40.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), чжун-фэн (4.ХI), инь-бао (9.ХII).
Если параличи и парезы носят характер вялых, воздействие проводится по I и II вариантам возбуждающего метода. При спастических параличах и парезах применяется II вариант тормозного метода.

Применяют I и II варианты тормозного метода. Выбор точек и композиция рецепта зависят от локализации боли.
При боли в нижних конечностях используют точки: фу-ту (32.III), лян-цю (34.III), ду-би (35.III), цзу-сань-ли (36.III), чэн-фу (36. VII), инь-мэнь (37.VII), вэй-ян (39.VII), хэ-ян (55.VII), фу-ян (59.VII), шэнь-май (62.VII), цзин-гу (64. VII), шу-гу (65.VII), цзин-мэнь (25.ХI), фэн-ши (31.ХI), ян-лин-цюань (34.ХI).
При боли в верхних конечностях рекомендуются точки: юнь-мэнь (2.I), тянь-фу (3.I), ся-бай (4.I), шан-лянь (9.II), шоу-сань-ли (10.II), цюй-чи (11.II), чжоу-ляо (12.II), би-нао (14.II), цзянь-юй (15.II), ян-гу (5.VI), сяо-хай (8. VI), тянь-цзун (11.VI), тянь-чуан (16. VI), .вай-гуань (5.Х), хуэй-цзун (7.Х), сы-ду (9.Х), сяо-лэ (12.Х), цзянь-ляо (14.Х), тоу-лин-ци (15.ХI), цзянь-цзин (21.ХI), ся-си (43.ХI).
При боли позвоночника используют точки: да-чжу (11 VII), фэй-шу (13.VII), га-шу (17. VII), шан-ляо (31.VII), цы-ляо (32. VII), вэй-чжун (40. VII), фу-фэнь (41. VII), вэй-цан (50. VII), чжи-бянь (54. VII), цзянь-цзин (21.IX), у-шу (27.ХI), хуань-тяо (30.XI), яо-шу (2.ХIII), яо-ян-гуань (3. XIII), мин-мэнь (4.XIII), чжун-шу (7.XIII), цзинь-со (8.ХIII), чжи-ян (9.XIII), да-чжуй (14.ХIII).
Воздействие на указанные точки можно усилить пунктурой: цзянь-вай-шу (14. VI), шэнь-мэнь (7.V), чжао-хай (б.VIII), сань-цзянь (3.II), би-нао (14.II). Для аналгезии верхних конечностей дополнительно используют следующие точки: кун-цзуй (6.I), тай-юань (9.I), пзи-пюань (1.V), дин-дао (4.V), шао-фу (8.V), чжун-чжу (15. VIII), нэй-гуань (6.IХ), нао-ху (17.ХIII). Добавочными точками при боли в нижних конечностях будут: сянь-гу (43.III), ли-дуй (45.III), вай-цю (36.ХI), гуан-мин (37.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), ди-ухуэй (42.ХI), синь-цзянь (2.ХII).

Задержка мочи (I вариант тормозного метода): да-цзюй (27.III), шуй-дао (28.III), цзу-сань-ли (36.III), ци-хай-шу (24. VII), да-чан-шу (25.VII), гуань-юань-шу (26. VII), сяо-чан-пту (27. VII), цан-гуань-шу (28. VII), шан-ляо (31. VII), чэн-фу (36. VII), бао-хуан (53. VII), чжи-инь (67.VII), син-цзянь (2.ХII), чжун-фэн (4.ХII), ли-гоу (5.ХII), цюй-цюань (8.ХII), инь-бао (9.XII), цзу-у-ли (10.XII). Можно вводить также точки: инь-лин-цю-ань (9.IV), шао-фу (8.V), цзяо-синь (8.VIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-шу (7.ХIII), хуэй-инь (1.ХIV), цюй-гу (2.ХIV).
Недержание мочи (I вариант возбуждающего метода): ся-лянь (8.II), шан-лянь (9.II), гуань-мэнь (22.III), тянь-шу (25.III), цзу-сань-ли (36.III), сань-инь-цзяо (6.IV), инь-лин-цюань (9.IV), цзи-мэнь (11.IV), тун-ли (5.V), шао-фу (8.V), сань-цзяо-шу (22.VII), шэнь-шу (23.VII), да-чан-шу (25.VII), жань-гу (2.VIII), шуй-цюань (5.VIII), ци-сюе (13. VIII), си-мэнь (4.IХ), да-дунь (1.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-цзи (З.ХIV), гу-ань-юань (4.ХIV), ци-хай (6.ХIV).
Цистит (II вариант тормозного метода): цзюй-ляо (3.III), цзу-сань-ли (36.III), ду-цзи (8.IV), инь-лин-цю-ань (9.IV), да-хэн (15.IV), шэнь-шу (23.VII), да-чан-шу (25.VII), цан-гуань-шу (28. VII), шан-ляо (31.VII), хуэй-ян (35. VII), инь-мэнь (37. VII), фу-си (38.VII), чжи-инь, (67.VII), чжун-фэн (4.ХII), цзу-у-ли (10.ХII), хуэй-инь (1.ХIV), гуань-юань (4.ХIV).
Пиелонефрит (II вариант тормозного метода): тянь-шу (25.III), шуй-дао (28.III), цзу-сань-ли (36.III), сань-инь-пзяо (6.IV), фу-цзе (14.IV), сань-цзяо-шу (22. VII), шэнь-шу (23.VII), ци-хай-шу (24. VII), да-чан-шу (25.VII), сяо-чан-шу (27.VII), шан-ляо (31.VII), чжи-бянь (54.VII), фэй-ян (58.VII), юн-цюань (1. VIII), чжао-хай (6. VIII), фу-лю (7. VIII), ци-сюе (13. VIII), хуан-шу (16. VIII), си-мэнь (4.IХ), цзин-мэнь (25.ХI), мин-мэнь (4.ХIII), инь-цзяо (28.ХIII), чжун-цзи (З.ХIV), гуань-юань (4.ХIV).
Анурия и уремия: хэ-гу (4.II), да-чан-шу (25.VII), фу-лю (7. VIII), ци-сюе (13. VIII), нэй-гуань (6.IХ).
Атония кишок (II вариант возбуждающего метода): гуань-мэнь (22.III), тай-и (23.III), цзу-сань-ли (36.III), сянь-гу (43.III), нэй-тин (44.III), тай-бай (3.IV), фу-дзе (14.IV), чэн-шань (57. VII), тай-си (3.VIII), да-чжун (4. VIII), хэн-гу (11.VIII), да-дунь (1.ХII), гуань-юань (4.ХIV), ци-хай (6.ХIV).
Спастическое состояние кишок (I вариант тормозного метода): цюй-чи (11.II), тянь-шу (25.III), вай-лин (26.III), да-цзюй (27.III), цзу-сань-ли (36.III), фэн-лун (40.III), шан-цю (5.IV), фу-шэ (13.IV), да-хэн (15.IV), да-чжу (11.VII), сань-цзяо-шу (22.VII), шэнь-шу (23. VII), бай-хуань-шу (30. VII), чэн-фу (36.VII), фу-си (38.VII), сы-мэнь (14.VIII), шан-цюй (17.VIII), чжун-чжу (З.Х), чжи-гоу (6.Х), жи-юе (24.ХI), у-шу (27.ХI), син-цзянь (2.ХII), ли-гоу (5.ХII), чан-цян (1.ХIII), яо-ян-гуань (З.ХIV), шан-вань (13.ХIV).
Недержание кала: тянь-шу (25.III), сань-инь-цзяо (6.IV), инь-лин-цюань (9.IV), сань-цзяо-шу (22. VII), шэнь-шу (23. VII), да-чан-шу (25. VII), чжун-цзи (З.ХIV), гуань-юань (4.ХIV).
Спинальные половые расстройства. Следует пользоваться возбуждающими приемами терапии (за исключением случаев приапизма). Используются точки: тянь-чжу (10.VII), вэй-шу (21.VII), шэнь-шу (23.VII), ся-ляо (34. VII), чжун-ляо (37. VII), чжи-ши (52. VII), фу-лю (7.VIII), инь-гу (10.VIII), да-хэ (12.VIII), фэн-чи (20.ХI), инь-бао (9.ХII), яо-шу (2.ХIII), яо-ян-гуань (З.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), да-чжуй (14.ХIII), жэнь-чжун (26.ХIII), цюй-гу (2.ХIV), гуань-юань (4.ХIV), ци-хай (6.ХIV). Дополнительно могут быть использованы точки: хэ-гу (4.II), ци-чун (30.III), цзу-сань-ли (36.III), сань-инь-цзяо (6.IV), фу-цзе (14.IV), шэнь-мэнь (7.V), цзянь-вай-шу (14.VI), нэй-гуань (6.IХ).

Выбор точек для рефлексотерапии при трофических расстройствах зависит от локализации пролежней и язв. Применимы местные зональные точки в сочетании с точками общего действия. При пролежнях используется возбуждающий метод. При трофических язвах воздействие на общеукрепляющие точки проводится по возбуждающему методу, на местные - способом торможения.

В целях общей стимуляции наиболее употребительны точки хэ-гу (4.II), цянь-ли (6.II), шоу-сань-ли (10.II), цзу-сань-ли (36.III), да-ду (2.IV), сюе-хай (10.IV), лин-дао (4.V), шао-чун (9.V), ян-гу (5.VI), тянь-цзун (11.VI), гуань-юань-шу (26.VII), гао-хуан (43.VII), чжао-хай (6.VIII), нэй-гуань (6.IХ), ян-чи (4.Х), вай-гуань (5.Х), тянь-ляо (15.Х), цзян-цзин (21.ХI), гуан-мин (37.ХI), чжун-ду (6.ХII), мин-мэнь (4.ХIII), да-чжуй (14.ХIII), гуавь-юань (4.ХIV).
Точки общеукрепляющего действия могут быть использованы при ортостатических реакциях (переход в вертикальное положение) у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга - при тренировочных занятиях по лечебной физкультуре. При этом целесообразны точки юй-цзи (10.I), цзе-си (41.III), тун-ли (5.V), инь-си (6.V), у-чу (5.VII), и-си (45.VII), кунь-лунь (60. VII), шу-гу (65.VII), е-мэнь (2.Х), му-чуан (16.ХI), чжэн-ин (17.ХI).
При гипотонии (чаще всего отмечаемой у больных с повреждением шейного уровня) применимы точки: тянь-фу (3.I), фу-ту (32.III), цзу-сань-ли (36.III), шао-хай (3.V), ян-гу (5. VI), цзянь-вай-шу (14. VI), юй-чжэнь (9.VII), да-чжу (11.VII), ся-си (43.ХI).
При вегетативной гипертермии можно использовать точки: чжун-фу (1.I), шан-ян (1.II), цин-лин (2.V), да-лин (7.IХ), чжун-чун (9.IХ), фэн-фу (16.ХIII).
При сепсисе воздействуют на точки: хэ-гу (4.II), сань-инь-цзяо (6.IV), гэ-шу (17.IV), сяо-чан-шу (27.VII), фу-лю (7.VIII), нэй-гуань (6.IХ), синь-цзянь (2.ХII), инь-лянь (11.ХII).

Задержка мочи. Основные точки: АТ95ХV (шэнь), АТ92ХV (пан-гуан), АТ98ХV, АТ104ХVI (сань-инь-цзяо); вспомогательные точки: АТ100ХVI (синь), АТ101ХVI (фэй).
Недержание мочи. Основные точки: АТ80ХII (няо-дао), АТ92ХV (пан-гуан). Вспомогательные точки: АТ56Х (пэнь-цян).
Цистит. Основные точки: АТ13II (шэнь-шан-сянь), АТ29VI (чжэнь), АТ92ХV (пан-гуан). Вспомогательные точки: АТ34VI (ци-чжи-си-цюй), АТ55Х (шэнь-мэнь).
Спастическое состояние. Основные точки: АТ117Х (бянь-ми), АТ81ХII (чжи-чан-ся-дуань), АТ91ХIV (да-чан), АТ104ХVI (сан-инь-цзяо). Вспомогательные точки: АТ34VI (ци-чжи-си-цюй), АТ97ХV (гань).
Синдром половых расстройств. Основные точки: АТ22IV (нэй-фэн-ми), АТ32VI (гао-вань), АТ58Х (цзы-гун), АТ79ХII, (вай-шэнь-чжици), АТ95ХV (шэнь). Вспомогательные точки: АТ55Х (шэнь-мэнь).
Вегетативная гипертермия. Основные точки: АТ12II (пин-цзянь), АТ34VI (пи-чжи-си-цюй), АТ72ХII (лунь 1-4), АТ78ХII (эр-цзянь), АТ91ХIV (да-чан). Вспомогательные точки: АТ13II (шэнь-шан-сянь), АТ55Х (шэнь-мэнь), АТ97ХV (гань).
При боли. Основные точки: АТ29VI (чжэнь), АТ33VI (э), АТ39VII (сюн-чжуй), АТ51IХ (цзяо-гань), АТ55Х (шэнь-мэнь), АТ95ХV (шэнь), АТ107ХVIII (ся-бэй), АТ108ХVII (чжун-бэй). Вспомогательные точки: АТ34 VI (пи-чжи-си-цюй), АТ40VII (яо-чжуй), АТ43VII (фу), АТ92ХV (пан-гуан), АТ100ХVI (синь).

Характер клинических изменений при иглорефлексотерапии не всегда однозначен. Так, у 6 наших пациентов боль полностью исчезла, у остальных интенсивность ее уменьшилась, а у 8 боль стала непостоянной. При мочеиспускании по типу спинального автоматизма у 9 больных отмечено появление четкого позыва, у 16 - появился эквивалент позыва, у остальных увеличились только выбросы. Произвольное удержание мочи стало возможным у 11 больных. Чувство прохождения мочи по каналу восстановилось почти у всех больных с положительной динамикой (29 человек), то есть в большинстве случаев появилась возможность контролировать мочеиспускание.

Учитывая скромные результаты применения рефлексотерапии у больных с травматической болезнью спинного мозга, мы полагаем, что с выводами об эффективности этого способа лечения торопиться не следует. Необходимо продолжать наблюдения, обратив внимание также на стойкость полученных результатов.

Принципы выбора физиотерапевтических процедур при составлении комплексных программ восстановительного лечения

Концепция преемственного этапного лечения больных с травмой позвоночника, когда на каждом этапе решаются свои лечебные задачи, адекватные состоянию больного, находит отражение в принципах применения физических процедур в разные периоды травматической болезни спинного мозга, их направленности и последовательности.

В период, следующий непосредственно за травмой, применение средств физиолечения ограничено. Это обусловлено, прежде всего, необходимостью, охранительного торможения в структурах, подвергшихся компрессии, так как любое дополнительное раздражение будет усиливать поток патологической импульсации из зоны конфликта по принципу суммарного эффекта. В качестве ортодоксальных средств неотложной помощи в это время может быть использована электростимуляция кишок и мочевого пузыря. При необходимости в этот период могут применяться противоболевые физические методы, в том числе акупунктура. Для профилактики воспаления дыхательных путей назначают УФО грудной клетки, пролежней - УФО участков кожи, подверженных давлению, дарсонвализацию, ГБО. Физические факторы могут быть применены для уменьшения отека мозга в послеоперационный период (проводится локальная гипотермия).

И. Н. Лавров и 3. А. Черкашина (1980) предложили следующий способ. В конце операции на твердую мозговую оболочку укладывают резиновый баллончик, концы которого выводят через углы раны и соединяют с аппаратом АЛГ-2М, заполненным стерильным физиологическим раствором натрия хлорида. Циркуляция в замкнутой системе охлажденного до + 6 °С физиологического раствора натрия хлорида по 1 ч с 3-часовыми перерывами в течение суток после операции обеспечивает необходимый уровень охлаждения. И. Д. Вирозуб и Ю. Н. Кубрак (1982) считают, что гипотермическую перфузию следует проводить во время операции, .а в послеоперационный период - осуществлять эпидуральную гипотермию при температуре 15°С±2°С в течение 3-6 сут через эпидуральный катетер. В условиях гипотермии уменьшаются некробиотические изменения в спинном мозге и снижается степень его гипоксии. В. А. Малкин (1978), а также Г. С. Юмашев и соавторы (1983), отмечали снижение мышечной спастичности и аналгезирующий эффект локальной гипотермии в острой стадии.

В период дебюта травматической болезни спинного мозга (подострая стадия раннего периода) физиотерапевтические мероприятия в первую очередь следует направлять на снятие обратимой альтеративной блокады, улучшение кровоснабжения, тканевого метаболизма, а также на борьбу с воспалительными и деструктивными процессами.

Место и терапевтическая значимость физиолечения в хронической и резидуальной стадиях позднего периода травматической болезни определяются способностью физических факторов влиять на реконструктивно-пластические процессы в зоне повреждения, стимулировать функциональную активность органов-мишеней, возможностью повышать неспецифическую резистентность организма, способствовать нормализации гомеостаза в условиях глубокого разобщения связей организма с внешней средой.

Конечный эффект и результативность физических методов лечения будут зависеть от направленности реагирования систем организма, сочетания процедур между собой, а также от того, в какой последовательности их получает больной. Например, электростимуляция мышц будет более эффективной, если ей предшествуют электрофорез ферментов в травматический очаг, методы, улучшающие кровообращение и стимулирующие пластические процессы в зоне повреждения, а не наоборот.

В начале нашей работы с больными, исходя из эксквизитной роли расстройств мочеиспускания, мы стимулировали первоначально мочевой пузырь, а впоследствии - мышцы конечностей и туловища. При таком подходе эффект был невысок, часто возникали осложнения и парадоксальные реакции пузыря. Впоследствии мы отказались от подобной практики. Смена последовательности процедур повысила результативность лечения.

Совершенно недопустимо приступать к стимуляции половой функции, пока не ликвидированы воспалительные явления в мочевой системе и расстройства мочевыделения, особенно недержание мочи, а также трофические расстройства.

Если оперативная тактика базируется на таком принципе - вначале проводится лечение пролежней в язв, санация органов мочевыделения, а затем уже осуществляются операции на позвоночнике и спинном мозге (речь идет об отсроченных и поздних операциях), то в физиотерапии спинальной травмы подходы должны быть другими от общего к частному. Начальные процедуры направлены на снятие альтерации, улучшение кровоснабжения и стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения, а уже после этого терапевтические усилия направляют на нормализацию выпавших функций отдельных органов и систем. Выбор средств и методов физиотерапии прежде всего должен исходить из задачи лечения больного на данном этапе, которая является лишь частью общей реабилитационной программы.

Физические средства можно применять сочетание, последовательно, с интервалом и без такового, а также в чередовании. При этом важным условием является соблюдение правил совместимости процедур, а также неприменение разнонаправленных средств одновременно, если к тому нет специальных показаний. Особое место в этом вопросе занимает сочетание аппаратных методов физиотерапии с природными физическими факторами, а также с методами ЛФК и массажем. Здесь также следует придерживаться правила: от общего - к частному. Перерывы между процедурами составляют 40-60 мин. Именно такой промежуток времени требуется для отдыха и адаптационной перестройки гомеостатических механизмов.

Важным моментом является кратность курсового лечения. Физиотерапия у больных с последствиями позвоночно-спипальной травмы должна проводиться систематически и продолжительно. Однако при этом не следует допускать перегрузок больного процедурами, так как они углубляют парабиотические состояния и действуют разрушающе. Этого помогает избежать этапное планирование процедур в рамках долгосрочной реабилитационной программы, составляемой индивидуально для каждого больного с учетом характера повреждения и манифестации клинических симптомов (табл. 1).

Эффективность физических факторов и функциональное восстановление

Вопрос об эффективности применения физических факторов при лечении больных травматической болезнью спинного мозга априорно не правомочен. Результаты лечения могут быть оценены только исходя из поставленной терапевтической задачи на данном этапе лечения, от того, ставились цели функционального восстановления или физические методы использовались в качестве симптоматических мероприятий при тех или иных проявлениях болезни.

Мы проанализировали применение аппаратных физических средств на протяжении 17 лет у 7000 больных, которых нам пришлось лечить и наблюдать в разные сроки после перенесенной травмы спинного мозга. Выводы следующие:
1. Применение физических методов в комплексном лечении больных с травматической болезнью спинного мозга позволяет получить быстрый, выраженный и стойкий суммарный терапевтический эффект.
2. Эффективность физиотерапевтических мероприятий зависит не столько от разновидности используемых средств и методик их применения, сколько от степени повреждения спинного мозга, своевременности и адекватности предшествующего лечения, в первую очередь - оперативного.
3. Результативность применения физиопроцедур зависит от направленности и последовательности усилий, диктуемых конкретными терапевтическими задачами на каждом этапе лечения, входящими в качестве составляющей в общий план реабилитации больного.
4. Лечебная программа применения средств аппаратной физиотерапии должна быть комплексной и по направленности своей охватывать ведущие синдромы и основные патогенетические звенья развития травматической болезни мозга.
5. Зависимость эффективности лечения от уровня травмы весьма относительна. При более высоком уровне повреждения по длиннику спинного мозга требуется больший арсенал средств, при низком расположении очага травмы - большая продолжительность и настойчивость в лечении.
6. Наилучший результат лечения может быть в случаях повторения комплексных курсов аппаратной физиотерапии (3-4 курса в год в течение первых 3 лет после травмы и не менее 2 курсов в год в поздний период травматической болезни спинного мозга).
7. Снятие мышечной спастичности и гипертонуса посредством физических факторов возможно только при устранении постоянного раздражения мозговых структур, без этого отмечается лишь временное и частичное уменьшение мышечного напряжения.
8. При болевых проявлениях у больных с травмой спинного мозга физиотерапия результативна почти в 80 % и может быть рекомендована в качестве эффективного симптоматического средства. Наиболее выраженный и продолжительный эффект выявлен при использовании интерференциальных токов, УЗ, лазеротерапии, иглорефлексотерапии.
9. Воздействие физическими факторами при тазовых расстройствах почти всегда (93 % в наших наблюдениях) дает результат. Этот результат не всегда равнозначен как по механизму, так и по стойкости эффекта. В тех случаях, когда сдавление спинного мозга устранено, восстановлена микроциркуляция, появились признаки регенерации, электростимуляция тазовых органов, как правило, приводит к восстановлению функции. У больного появляется четкий позыв к отправлениям, чувство прохождения мочи по каналу, вырабатывается способность к контролю и управлению мочеиспусканием и дефекацией.
10. Особенно эффективно применение физических факторов при трофических расстройствах. Положительные результаты отмечены во всех стадиях пролежневого процесса - покраснения, фликтены, некроза, грануляции и эпителиаации. Исходя из того, что о глубине нейромоторных расстройств можно судить по содержанию креатина в моче, мы применили этот тест для определения результатов физиотерапии у 84 больных. В большинстве случаев (76,7 %) отмечали явное снижение показателя, что свидетельствует об уменьшении нейродистрофии под влиянием электропроцедур. Содержание креатина в моче снижалось более значительно при электромиостимуляции по сравнению с гальванизацией, УЗ и э. п. УВЧ. В лечении больных с травмой позвоночника есть одна особенность: какие бы положительные микроструктурные сдвиги на клеточном, субклеточном, органном уровнях не произошли под влиянием того или иного лечебного метода, ни один из них не может быть признан эффективным, если в результате их применения не произошло восстановления функции, то есть, если у больного не появилось (или увеличилось в объеме) активное движение, не включились контрольные механизмы отправлений, не закрылись пролежни, не снизилась спастичность, не уменьшилась интенсивность боли.

Мы изучили динамику изменений координированной двигательной активности денервированных мышц у 620 больных с позвоночно-спинальной травмой под влиянием электростимулирующей терапии. Мужчин было 505, женщин - 115. В возрасте до 25 лет было 123 человека, от 25 до 40 лет - 419, свыше 40 лет - 78 человек. Со сроком травмы до 1 года было 62 человека, от 1 года до 5 лет - 336, от 5 до 10 лет - 176, свыше 10 лет - 46 человек. У 103 человек спинальная травма имела шейную локализацию, повреждение грудного отдела было у 140, пояснично-крестцового - у 377 человек. Анатомический перерыв спинного мозга был у 52 человек, все случаи подтверждены на операции. Клиническая симптоматика у больных соответствовала локализации повреждения спинного мозга по высоте и поперечнику и характеризовалась в основном двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями, расстройствами функций тазовых органов. Двигательные выпадения были различными - от парезов до параличей. По своему характеру параличи были вялыми, спастическими или смешанными в зависимости от уровня травмы и сопровождались сенсорной дезинтеграцией той или иной степени выраженности (сенсорная депривация и дефицит проприоцептивной информации в сегментах, реализующих движения).

Эффективность лечения учитывали по уменьшению тяжести пареза - изменению тонуса, рефлексов, трофики, динамике первичных двигательных функций (сила мышц, объем активных движений), восстановлению двигательных навыков (построение движений, рисунок ходьбы). Контролем служили больные с идентичным характером и давностью повреждения, получавшие комплексное восстановительное лечение, но без применения электростимуляции. Положительные результаты, достигнуты у 77 % больных (табл. 2).

При повторных курсах электромиостимуляции положительные показатели еще более увеличились (Г. В. Карепов, И. Д. Карепова, 1985).

В группе больных, получавших БЭС (126 человек), были исследованы биоэлектрические потенциалы и периферическое кровообращение паретичных мышц. При этом отмечено уменьшение хронаксии в 2-3 раза, снижение реобазы от 5 до 20 мА, повышение кожной температуры на 2-3°С в зоне стимулируемых мышц. По результатам ЭМГ увеличились частота и амплитуда колебаний в 1,5-2 раза и более, уменьшился период рекрутирования мотонейронов, изменился тип ЭМГ - переход II типа в III и I (по Ю. С. Юсевич). Фоновые реограммы характеризовались повышением амплитуды кривой, сокращением времени распространения реографической волны. При этом ритм реоволн стал устойчивым. Объемно-ударное наполнение, рассчитанное по формуле Нибо, повысилось на 3-10 %. Степень изменения дикротического индекса была различной. Полученные данные свидетельствуют об активации кровоснабжения паретичных конечностей в результате биоэлектростимуляции (табл. 3, 4 и 5).