Травма спинного мозга - Карепов Г. В. ЛФК и физиотерапия... Часть 3.

Исследование и оценка двигательных функций мышц

Практика реабилитации больных требует детальной оценки функционального состояния аппарата опоры и движения и углубленного анализа биомеханики нарушенного локомоторного акта. Основой для такого анализа являются: 1) детальное ознакомление с историей болезни, выяснение механизма повреждения позвоночника, вида и характера травмы спинного мозга, определение стадии и периода болезни; 2) оценка общего состояния больного, активности позиции, его психоэмоционального статуса, данных гемодинамики, лабораторных показателей; 3) осмотр больного, определение формы паралича или пареза и тестирование двигательных возможностей; 4) специальные параклинические и инструментальные методы исследования - рентгенография, биомеханическая и электрофизиологическая регистрация, определение работоспособности и степени физической адаптации.

По данным такого анализа составляют карту исходных показателей двигательной функции. Сопоставление этой карты с функциональной характеристикой мышц, участвующих в произвольном движении, позволяет правильно выбрать объем и направленность занятий, облегчает разработку индивидуальной программы лечения.

Методы обследования больных с травмой спинного мозга, рекомендуемые Е. П. Винарской и М. М. Круглым (1964), а также В. Л. Найдиным (1972), дают возможность объективно оценить систему движения. Более полное представление о двигательной функции может дать предлагаемый комплекс исследований.

Степень атрофии мышц в отдельных сегментах конечности определяют путем замера их диаметров. Замеры также проводятся по полуокружности таза, в средней трети бедра, верхней трети голени, средней трети плеча, верхней и нижней трети предплечья. Г. С. Блюмберг и Е. М. Шимонов (1971) разработали способ определения атрофии мышц методом исследования суммарного электрического сопротивления (нахождение импеданса). Этот способ дает возможность устанавливать атрофию мышц конечностей в процентном выражении.

Мышечную силу принято оценивать в баллах. Наиболее проста 5-балльная оценочная шкала. Исследование сократительной силы мышц может быть проведено с помощью динамометров. Силу мышц сгибателей верхних конечностей определяют ручным динамометром, бицепс-динамометром Уфлянда. Мышцы-разгибатели исследуют с помощью реверсивного динамометра, один конец которого фиксируют неподвижно, а другой помещают на исследуемую конечность. Мышцы - разгибатели туловища исследуют становым динамометром. Динамометрия дыхательных мышц проводится с помощью торакодинамометра Вигдорчика и Уфлянда. Некоторые динамометры позволяют проводить исследования отдельных групп мышц. К ним относятся динамометры конструкции Матье-Колена, Берелиуса, Шейденга, Розенблата, Каптелина, Винокурова, ножной динамометр, дактилодинамометр. Существуют аппараты, с помощью которых можно измерить силу как сгибателей, так и разгибателей (например, кистевой динамометр конструкции Ю. М. Уфлянда). Универсальным аппаратом является полидинамометр П. И. Белоусова, позволяющий измерить силу мышц плеча, предплечья, бедер, голени, стоп. Результаты динамометрии выражаются в килограммах. Измерение силы мышц голени удобно проводить с помощью прибора, разработанного Л. С. Алеевым и соавторами (1974). Прибор регистрирует сгибание стопы, передающееся на динамометр с помощью тензометрического датчика сопротивления. Тензометрический курковый динамометр применяется для исследования силы пальцев руки.

Оценка пластичности, эластичности и способности мышцы к расслаблению может быть проведена методом тонусометрии. В этих целях используют склерометрический указатель Шульте, склерометр Ефимова, пружинный тонусометр, позволяющие определить степень упругости мышцы по напряжению при ее сокращении. Миотонусометрия проводится в покое и при произвольном движении. В последнем случае исследуют также тонус мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в данном движении. Могут быть использованы тонусометры конструкции Уфлянда, Сермаи, а также электротонусометр. Они помогают установить мышечную ригидность, ее степень и разновидности (спастическая или пластическая), мышечную гипо- и атонию, мышечную дистонию.

Рефлексометрия может быть проведена при помощи рефлексометров различных конструкций, но имеющих одно общее - способность дозировать нагрузку с регистрацией величины последующего ответа. Для исследования удобны хрономиорефлексометр (ХМРМ-01) и электромиорефлексометр (ЭМР-01), предназначенные для измерения временных характеристик простых двигательных реакций, длительности мышечных компонентов реакций и разности латентных периодов миоэлектрических реакций.

Функциональная способность мышц - оценка перемещения конечностей в трехмерном пространстве при одиночных и последовательных движениях - проводится по балльной системе. Исследуют двигательные акты на сгибание, разгибание, пронацию, супинацию, вращение, поднятие, опускание, прижатие, отведение, приведение, противопоставление. При этом можно использовать не только табличный метод, но и аппаратные устройства, например, пронатометр Николаева, нейротахометр НТ-01, механический ручной динамограф и другие подобные приспособления. Для определения объема пальцевого захвата применяют набор разнокалиберных цилиндров и тарированные пластины. Исследование тонких двигательных актов проводится на тензометрическом пантографе Сафронова. Регистрация характера и величины мышечного сокращения может быть осуществлена на кимографе.

Динамография представляет собой графическую регистрацию способности мышц к напряжению при статической и динамической нагрузках. Данные записываются динамографом ВНИИМП - ЦИТО.

Эргография - изучение нагрузки при ритмичной динамической работе мышц. Существуют эргографы для мышц пальцев, плеча, ног. Удобен механический ручной динамограф для определения уровня мышечной работоспособности кистей рук (ДРМ-1). Он позволяет регистрировать на движущейся бумажной ленте увеличение силы мышц кисти во времени, визуально наблюдать за изменениями этой силы и оценивать затраченную работу.

Степень бытовой активности удобно оценивать по методу S. Каtz и соавторов (1963), используя индекс ADL (индекс независимости в повседневной жизни), основанный на опенке уровня активности больных при выполнении элементарных бытовых операций.

Статика, кинематика и динамика двигательных функций более полно могут быть оценены на основе биопатомеханических исследований. Из всего многообразия методик мы выделяем только то, что может оказаться полезным в спинальной клинике.

Биомеханические пробы преследуют цель: дать представление об изменении биомеханики мышечной системы и опорно-двигательного аппарата при парезе и параличе и вывести определенные закономерности биопатомеханики движений в каждом конкретном случае. Оценка проводится по объему активных движений в суставах и возможности перемещения. При исследовании выраженности лордоза, кифоза и подвижности позвоночного столба в сагиттальной плоскости (курвиметрия) бранши курвиметра устанавливают над остистыми отростками исследуемой зоны. Степень кривизны определяют по отклонению конца масштабной линейки курвиметра, а степень подвижности позвоночного столба - при максимальных наклонах вперед и назад. Установку конечностей и выраженность контрактур регистрируют методом гониометрии - приемом измерения движений в суставах. Величина углов, образуемых при движениях конечностей, выражается в градусах. Исследуют размеры углов при активных и пассивных движениях симметрично на обеих конечностях. С помощью дисковых угломеров измеряют амплитуду движений в суставах пальцев. Ротатомером исследуют амплитуду ротационных движений в суставах. У больных, имеющих возможность стоять, проводится стабилография (изучение устойчивости стояния), у самостоятельно передвигающихся - ихнография (исследование отпечатка стоп при ходьбе), подокинемография (изучение степени нагрузки разных частей подошвы при ходьбе). При этом определяют последовательность и продолжительность фаз шага, подкосоустойчивость конечностей, индекс рельефа стоп, перекат через задний отдел стопы, удлинение времени переката через носок, опорные реакции и общеопорное время, вынос ноги и скорость переноса, ширину шага, коэффициент ритмичности, суммарный показатель амплитуды движения. Следует определять также статические асимметрии в сагиттальной и фронтальной плоскостях (исследования можно проводить, применяя сдвоенные циферблатные весы). Для полноты информации подографию целесообразно проводить в сочетании с регистрацией колебаний позвоночника при ходьбе в сагиттальной и фронтальной плоскостях с помощью тензодатчиков. Учитываются не только количественные показатели, но и качественные изменения кинематики - коэффициент ритмичности, характер извращения движений, выпадение отдельных его элементов.

Для выбора тактики восстановительного лечения особо важное значение имеют определение динамических нагрузок и регистрация вертикальной и продольной составляющих опорных функций, величины переднего и заднего толчков. При проведении исследования возможны некоторые отступления от общепризнанных методик, обеспечивающие, на наш взгляд, большую точность информации. Б. М. Нидерштрад (1971) разработал метод измерения силы однонаправленно работающих мышц. Метод дает объективное представление о функциональных возможностях группы мышц, действующих однонаправленно при выполнении определенных движений. А. Н. Витковская и соавторы (1969, 1971) предложили методы определения угловых перемещений конечностей с помощью линейного потенциометра. X. А. Янсон и соавторы (1975) сконструировали устройство, позволяющее регистрировать не только пространственные показатели ходьбы, но и временные характеристики шага.

Биомеханические исследования в сочетании с кино- и киноциклографией позволяют полнее определить функциональные возможности у лиц, перенесших спинальную травму, выявить скрытые резервы компенсации мышечных дисфункций, установить кордантность деформаций, определить направление усилий по нейромоторному перевоспитанию, программировать методику занятий и подобрать адекватные лечебные комплексы. Кроме того, по вменению основных параметров исследований можно судить, как восстанавливается функция мышц во время занятий ЛФК.

Перечисленные методы диагностики могут быть дополнены электрофизиологическими исследованиями: регистрацией электроактивности мышц и биоэлектрических изменений в них.

Комплекс исследований необходимо проводить в начале и в конце каждого этапа лечения, чтобы по анализу наступающих сдвигов и по сравнительной характеристике данных определить адекватность лечебных приемов, необходимость коррекции и сделать выбор последующих терапевтических программ.

Лечебная гимнастика

Среди всех видов лечения движением лечебная гимнастика является, пожалуй, главнейшим средством восстановления здоровья для больных данной категории. Лечебную гимнастику следует строго дифференцировать. Дифференцированный подход к упражнениям ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. Мы подразделяем лечебную гимнастику на 5 видов, каждый из которых имеет свои задачи и методические приемы. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться некоторые облегчающие положения, а также различные приспособления.

Мобилизующая гимнастика

Мобилизующие упражнения проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Они имеют профилактическую направленность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, улучшают кровообращение, дыхание, способствуют нормализации обменных процессов и тканевого метаболизма. Они как бы готовят больного к основным занятиям в течение дня. Упражнения просты, однотипны, доступны, охватывают различные мышечные группы, то есть отвечают принципу рассеянности нагрузки. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно - самим больным или с помощью инструктора.

В ранний период травматической болезни занятия проводятся инструктором, в хронической и резидуальной стадиях больной должен работать сам. Пациенты с повреждением шейного уровня спинного мозга нуждаются в постоянной помощи инструктора. Поскольку мобилизующая гимнастика способствует улучшению общефизиологических процессов, мы считаем, что у больных с травмой спинного мозга противопоказаний для нее не должно быть. Мобилизующая гимнастика необходима на всех этапах реабилитации. Занятия следует начинать уже в острой стадии, на 2-3-й день после травмы и проводить регулярно вне зависимости от изменений в общем состоянии больного. При плохом самочувствии, повышении температуры и т. д. необходимо только снижать процедурную дозировку. Во время занятий могут быть использованы облегченные положения. Для выполнения пассивных упражнений больной может использовать блоки, гамачки, петли. Силовые упражнения выполняют, используя гантели, эспандер, булаву. Упражнения совершаются в медленном темпе. Продолжительность занятий 15-20 мин. У ослабленных больных время занятий сокращается до 10-12 мин.

Примерный комплекс упражнений мобилизующей гимнастики

Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой (Н. Робэнеску, 1972). Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи - увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Под общим названием "статическая гимнастика" подразумеваются два понятия: 1) мысленное воображение какого-либо движения - идеомоторное упражнение; 2) ритмическое изометрическое напряжение мышц.

Идеомоторная гимнастика. В литературе можно встретить рекомендации "волевых напряжений", "импульсной гимнастики" мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, "посылки импульсов к движению" иммобилизованной или денервированной конечности (В. К. Добровольский, 1960; И. М. Саркизов-Серазини, 1960; В. М. Угрюмов и соавт., 1964, и др.). Установлено (М. С. Бычков, 1950; В. В. Петров, 1955; Н. Р. Богуш. А. И. Валигура, 1960), что воображаемые движения сопровождаются минимальными мышечными сокращениями, поддающимися объективной регистрации. На этом основании лечебный метод можно отнести к гимнастическому. Поскольку во время идеомоторного упражнения видимого укорочения мышцы не происходит, такое движение следует относить к позному, а саму тренировку - к статической. Как указывает 3. М. Атаев (1973), "...воображаемые движения также по существу являются изометрическими. Тем не менее физиологические механизмы идеомоторного акта существенно отличаются от механизмов, лежащих в основе изометрических". При мысленном воспроизведении движения биоэлектрические характеристики мышц идентичны таковым при реальном движении, они лишь снижены по амплитуде и частоте осцилляции (3. М. Атаев, 1960), что дает основание рассматривать воображаемое движение как истинный моторный акт с резко сниженной интенсивностью процессов возбуждения в мышцах. При мысленном воспроизведении движений отмечено усиление утомления и вегетативных реакций. 3. М. Атаев (1960, 1966) установил, что это связано с задержкой дыхания больным в момент тренировки и предложил систему занятий с регулируемым дыханием.

Идеомоторная гимнастика по методике Атаева была применена нами у 83 больных с травмой спинного мозга. Из них у 6 больных был спастический тетрапарез, у 11 - верхний вялоспастический парапарез и нижний спастический парапарез, у 5 - верхний вялый парапарез, нижний спастический, у 37 - нижний вялый парапарез, у 24 больных - нижний спастический парапарез. Давность травмы не превышала 2 мес. Принцип метода состоит в мысленном воспроизведении движений в суставах паретичных конечностей и координации с дыханием (сгибание на вдохе, разгибание на выдохе). Мы внесли некоторые изменения в методику: занятия проводились ежедневно, по 15 мин с каждой конечностью с перерывом 10 мин при переходе с одной конечности на другую, 2 раза в день, в течение 40 дней. Перед занятием с больными выполняли по 3-5 реальных пассивных движений под зрительным контролем больного. Двухлетнее наблюдение за 64 больными (катамнез у 19 человек неизвестен) показало, что ни у одного больного не возникли контрактуры, в то время как у больных, не занимавшихся идеомоторной гимнастикой, наблюдалась тугоподвижность в суставах (42 %). Дополнительно отмечены уменьшение гипо- и атрофии и ускорение функционального восстановления.

Изометрическая гимнастика. Волевое возбуждение импульсов активного движения, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. Идея применения изометрических упражнений в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга заманчива тем, что при тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы. Г. С. Айзиков (1965) и G. Friedebold (1966) добились выраженного функционального восстановления у больных, перенесших полиомиелит, с помощью метода изометрического напряжения. Т. Hettinger (1966), а также 3. М. Атаев (1969) установили, что при изометрическом напряжении эфферентный разряд усиливается против обычного за счет импульсации мышечных веретен, не подавляемой мышечными волокнами, поскольку отсутствует момент сокращения мышцы. Такое усиление способствует распространению биоэлектрического влияния полей активности задействованных мотонейронов на соседние, исходно невозбужденные, клетки и рекрутирует их. А поскольку на сокращаемое мышечное волокно, кроме силы напряжения, одновременно будет действовать обратно направленная сила растяжения, происходит перестройка сократительных белков, стимулируются пластические процессы в мышце. Гипертрофия же мышцы обеспечивает прирост ее силовых показателей. Метод изометрической гимнастики пригоден как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга. Его можно использовать и при вялых, и при спастических парезах, и при плегиях.

Если при идеомоторной гимнастике больной мысленно конструирует движение и воспроизводит его в воображении, то изометрическое упражнение - это реально совершаемый моторный акт, воспроизводящийся в режиме статического напряжения. При спастических парезах и параличах изометрическая гимнастика способствует воспитанию сознательного регулирования степени мышечного напряжения, активному расслаблению и репипрокным сокращениям мышц-антагонистов. Выработка у больного способности к произвольному расслаблению спастичных мышц возможна только после воспитания способности к их максимальному напряжению. Формирующиеся мышечные гипертрофии способствуют повышению работоспособности мышц по выполнению преодолевающей, удерживающей и фиксирующей работы. Преодоление гипертонуса делает движение свободнее, объемнее, а мышцы пластичнее. В случае вялых параличей и парезов изометрические тренировки являются эффективным средством борьбы с мышечными атрофиями, а силовой прирост в мышцах способствует преодолению двигательного дефекта. Методика применения дополнительной афферентации у больных с повреждением спинного мозга проста и легко осуществима.

1. И. п. - лежа на спине. Больной упирается ногами в стопоупор. На колени укладывают груз (мешок с песком). Стоя у ног больного, методист с силой тянет к себе на руки больного вдоль оси тела. При этом создается давление ног на опору. Дыхание произвольное. Упражнение состоит из трех тракций с перерывами по 5 мин между ними, повторяют 2 раза в день. Время тракций 3 с, его увеличивают на 1 с через каждые 3 упражнения, наращивание времени производится до 7 с на 1 тракцию, последующие упражнения осуществляют в этом временном параметре. Упражнение рассчитано на тренировку мышц бедер и голеней.
2. И. п. - лежа на спине. Ноги больного фиксируют в двух сегментах - в области лодыжек и в верхней трети бедер ремнем. По команде методиста больной делает усилие с попыткой поднять ноги. Дыхание произвольное. Кратность и время упражнения такие же, как и при первом. Проводится для тренировки мышц бедер и голеней.
3. И. п.- лежа на животе. Методика упражнения та же, как при упражнении 2. При этом тренируются не только мышцы ног, но и косые мышцы живота и ягодичные. Дыхание произвольное. Временные параметры прежние.
4. И. п. - лежа на спине. Больной должен удержать голени на весу в разогнутом положении. Применяется у больных с парезами.
5. И. п. - лежа на спине на наклонной плоскости с опущенным головным концом. По команде методиста больной садится, не отрывая ног. Упражнение рассчитано на тренировку прямых мышц живота, напряжение которых при этом будет максимальным.
6. И. п. - лежа на спине с руками, заложенными за голову, больной поднимает ноги на 45° от уровня постели. При параличах упражнение выполняют пассивно. При этом напрягаются мышцы живота.
7. И. п. - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. По команде методиста больной поднимает таз, не отрывая лопаток от постели. При этом происходит напряжение мышц живота.
8. И. п. - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и подняты кверху, руками придерживаются колени сбоку. По команде методиста больной делает усилие с попыткой сесть. Тренируются мышцы живота.
9. И. п. - как в предыдущем. По команде методиста больной пытается достать коленями груди. Тренируются мышцы живота.
10. И. п. - лежа на животе с опорой на вытянутых руках. Тренируются трехглавые мышцы, мышцы предплечий и мышцы - разгибатели кистей.
Эти упражнения при хороших тренирующих качествах имеют один общий недостаток: отсутствие элемента точного силового дозирования. Применение известного груза в качестве силовой индикации позволяет избежать этого.
11. И. п. - лежа на спине. Больной пытается поднять штангу массой, исключающей такую возможность. Дыхание произвольное. Время напряжения 5-7 с. Тренируются мышцы рук, груди, плечевого пояса.
12. И. п. - сидя или лежа на спине без фиксации руки. Больной удерживает груз (гирю) предельно возможной массы в течение 5-7 с. Тренируются мышцы руки.
13. И. п. - лежа на спине с руками вдоль тела или сидя с вытянутыми вперед руками. Больной сжимает ручной динамометр, установленный на предельную силовую возможность. Тренируются мышцы руки и сгибатели пальцев.
14. И. п. - лежа на спине. Необходимо поднять и удержать в разогнутом положении ноги, к которым через манжету у голеностопного сустава подвешен груз массой от 5 до 10 кг.

Подобные упражнения усложняют, применяя блоки с уравновешивающим сопротивлением. Таким образом можно тренировать любую мышцу. Во время занятий очень важно избегать задержки больным дыхания. Согласно исследованиям 3. М. Атаева (1960), В. Д. Моногарова и Н. П. Лапутина (1966), оптимальным режимом являются временные нагрузки в течение 5-7 с. Большие экспозиции, не обеспечивая эффекта развития мышечной силы, приводят к выраженным и стойким вегетативным сдвигам (Л. Титиевская, 1964; А. Г. Зима, 1965, и др.). Тренировки следует выполнять 2 раза в день, занятия проводятся во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок - укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний. По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно-активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранных мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость при ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по-разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность. Методы стимуляции неработающих и укрепление ослабленных мышц заключаются в активизации синергистов, использовании облегчающих положений; упражнения при спастических парезах носят расслабляющий характер с обучением управлению спастичными мышцами. Методы расслабления заключаются в применении таких стимулов мышечной активности, которые бы преодолели функциональное нарушение и компенсировали его: элонгации, включения антагонистов в противодействие спазмированной мышце и их реверсии; нагрузка должна быть рассеянной с чередованием активности пораженных и сохранных сегментов. Мышечную нагрузку в процессе занятий увеличивают постепенно за счет исходного положения, сопротивлений, количества повторений; занятия проводят индивидуально 2 раза в день ежедневно. Тренировки начинают с проксимальных суставов, упражнения в дистальных отделах конечностей повторяют 20-25 раз, в проксимальных - 10-15 раз. При вялых параличах и парезах упражнения совершаются ритмично в быстром темпе, при спастических - в спокойном, медленном; вначале упражнения про водятся под контролем зрения 3-4 раза, затем - при закрытых глазах (как бы внутреннее переживание движения) 5-6 раз, затем вновь под контролем зрения.

Часть 3. ЛФК и массаж в восстановительном лечении больных травматической болезнью спинного мозга