Повреждения позвоночника и спинного мозга.
Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко.
Киев: "КНИГА плюс", 2001.
Часть I. Анатомия, механизмы и патогенез
повреждений позвоночника и спинного мозга

Назад | Оглавление | Вперед

## Глава 2. Механизмы позвоночно-спинномозговой травмы

Е. И. СЛЫНЬКО, Н. Е. ПОЛИЩУК, В. И. СМОЛАНКО

ТРАВМА позвоночника и спинного мозга является разноплановой патологией, характеризующейся различными механизмами, уровнем, степенью повреждения костных и невральных структур. В анализе позвоночно-спинальной травме выделяются уровень поражения, пораженные структуры (мягкотканно-связочные, костные, невральные), механизм повреждения, степень поражения нервных структур, стабильность и проградиентность поражения связочно-костных элементов.

Определение уровня поражения позвоночника и спинного мозга имеет важное значение, так как каждому отделу присущи свои повреждающие механизмы, от этого зависит степень возможного прогрессирования травматической болезни спинного мозга и выбор лечебных мероприятий. В последующем механизмы травмы, патогенез и классификация будут рассмотрены в зависимости от отдела позвоночника.

Среди травматических поражений шейного отдела позвоночника и спинного мозга выделяют поражения кранио-окципитальной области - (С1, С2), а также поражения шейного отдела позвоночника ниже уровня С3. Анатомические особенности этих двух областей обусловливают различие в этиологии и патогенезе травмы. Травматические поражения разделяются на поражение паравертебральных мягких тканей и связочного аппарата - травма мягкотканно-связочных структур, поражения связочного аппарата и костных структур - переломо-вывихи.

По данным Dvorak в Швейцарии частота травмы шейного отдела составляет 1 на 1000 населения в течение одного года. Только 13% пострадавших не имеют сопутствующего поражения спинного мозга.

Травма мягкотканно-связочных структур шейного отдела позвоночника характеризуется незначительным поражением связочного аппарата шейного отдела позвоночника, окружающих мягких тканей, мышц. Такой вид травмы никогда не приводит к неврологическим нарушениям. Единственное клиническое проявления ее это - боль. Поскольку наиболее часто такой вид травмы встречается при дорожно-транспортных происшествиях основное ее значение судебно-медицинское. В Соединенных Штатах Америки частота травмы мягкотканно-связочных структур шейного отдела позвоночника составляет 3% от всех поражений вследствие дорожно-транспортных происшествий. По данным Galasko (1993) частота такого вида травмы составляла 7,7% от всех травм позвоночника и спинного мозга в период до введения обязательного пользования ремнями безопасности и возросла до 20% в течение 12 месяцев после их введения. Ее частота продолжала возрастать до конца 1991 года и составила 45%. Основным механизмом такой травмы является гиперфлексия шейного отдела позвоночника при внезапной остановке автомобиля. По данным Dvorak и Valach (1989) 55% травматических повреждений получены в результате дорожно-транспортных происшествий, 45% вызваны другими причинами - спортивная травма, падения, ныряния и др. Механизмы патогенеза и патофизиологии такого вида травмы, несмотря на многочисленные исследования на животных и исследования in vitro, недостаточно ясны (La Rocca, 1997; White, 1990). Saternus и Thrun (1987), исследуя шейный отдел позвоночника умерших от многочисленных травм внутренних органов, обнаружили, что наиболее часто при травме мягкотканно-связочных структур шейного отдела позвоночника обнаруживаются разрывы связочного аппарата, повреждения паравертебральных мягких тканей. По данным Parmar и Raymakers (1993), наличие рентгенологически подтвержденного спондилеза, остеохондроза ухудшает клиническое течение такой травмы.

Переломо-вывихи наиболее тяжелая группа травматических повреждений позвоночника и спинного мозга. Ryan и Henderson (1992) сообщают, что частота этой травмы составляет 1 на 100 000 населения в течение 1 года. Наиболее часто повреждаются С2, С5, С6 позвонки. Часты комбинированные переломы С1/С2. Еще Jefferson в 1920 году обнаружил, что 77% переломов С1 позвонка сочетаются с повреждением С2 (из них 53% с переломом зуба и 24% с переломом "палача"). Переломы зубовидного отростка частый вид травмы у пострадавших старше 70 лет. По статистике США (от 1981 года) зарегистрировано около 6000 случаев смертей вследствие тяжелых дорожно-транспортных повреждений шейного отдела позвоночника. Еще у 500-600 больных ежегодно развивается тетра\параплегия вследствие тяжелых дорожно-транспортных повреждений шейного отдела позвоночника. Половина травм шейного отдела позвоночника обусловлена дорожно-транспортными происшествиями.

В шейном отделе позвоночника существует прямая зависимость между механизмом травмы и результатом повреждающего действия. McAfee (1986) предложил классификацию повреждающих механизмов шейного отдела позвоночника, исходя из предположения о наличии трех базисных повреждающих сил - аксиальной компрессии, аксиального растяжения, и горизонтального смещения. Повреждающие механизмы он разделил на 6 групп:

1. Клиновидный компрессионный перелом с повреждением переднего столба.

2. Стабильный взрывной перелом с повреждением переднего и среднего столба.

3. Нестабильный взрывной перелом с дополнительным повреждением заднего столба.

4. Перелом вследствие тракции во время флексии вокруг точки расположенной у переднего края тела позвонка.

5. Флексионно-дистракционные повреждения с флексией вокруг точки расположенной дорсальнее передней продольной связки, тракция вызывает повреждение среднего и заднего столба.

6. Повреждения вследствие смещаю щего воздействия силы приложенной перпендикулярно к позвоночнику.

По изменению тела позвонка можно судить о характере повреждающей силы (Ferguson Allen):

- если высота тела позвонка снижена, сила приложенная к телу должна быть компресиионая;
- если часть позвонка удлиненна, сила приложенная к телу должна быть растягивающая;
- вращающие силы вызывают вывихи;
- поперечно приложенные силы вызывают заднее, передние, боковое смещение.

Это позволило выделить авторам следующие основные механизмы повреждения:

- компресионная флексия;
- дистракционная флексия;
- боковая флексия;
- смещение;
- торсионная (вращающая) флексия;
- вертикальная компрессия;
- дистракционная экстензия.

Большинство предложенных классификационных систем травматических повреждений шейного отдела базируется на механизмах травмы. Для шейного отдела позвоночника это является наиболее приемлемым принципом так как биомеханическими исследованиями и экспериментами на трупах была показана прямая зависимость между механизмом травмы и результатом повреждающего воздействия. Приведем модифицированную классификацию Harris (1986).
I. Флексионные повреждения:
A. Передний подвывих.
Б. Двусторонняя межсуставная дислокация (двусторонний суставной вывих).
B. Простой клиновидный перелом
тела позвонка.
Г. Переломы "глинокопателя" - отрывные переломы остистых отростков.
Д. Флексионные разрывные переломы тела позвонка (перелом в виде капли слезы).
II. Флексионно-ротационные повреждения:
А. Односторонняя или межсуставная дислокация (односторонний вывих).
III. Гиперэкстензионно-ротационные повреждения:
А. Переломы подушки суставного отростка.
IV. Вертикальные компрессионные переломы:
А. Джефферсоновские взрывные переломы атланта.
Б. Взрывные переломы.
V. Гиперэкстензионные повреждения:
A. Гиперэкстензионные вывихи.
Б. Отрывные переломы передней дуги атланта.
B. Экстензионные отрывы края аксиса.
Г. Переломы задней дуги аксиса.
Д. Переломы дуг.
Ж. Травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (переломы палача).
3. Гиперэкстензионные переломо-вывихи.
VI. Переломы вследствие бокового сгибания:
А. Переломы унковидного отростка.
VII. Повреждения краниовертебрального сочленения (переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов):
А. Атланто-окципитальные повреждения.
Б. Повреждения зубовидного отростка.

Флексионные повреждения:

A. Передние подвывихи обычно обусловлены повреждением связочного аппарата заднего связочного комплекса. Они часто проявляются поздней нестабильностью вследствие недостаточного восстановления структур заднего связочного комплекса. Этот механизм повреждения участвует в формировании также одностороннего суставного подвывиха.

Б. Двусторонний суставной подвывих обусловлен полным повреждением заднего связочного комплекса. Повреждение заднего связочного комплекса приводит к 50% соскальзыванию одного тела позвонка по отношению к другому. Является нестабильным видом травмы.

B. Простой клиновидный перелом тела позвонка обусловлен гиперфлексией и компрессией тела позвонка. Учитывая большую прочность и фиксированное положение заднего края тела компрессия наиболее выражена у переднего края тела, что создает вид клина.

Г. Перелом глинокопателя - тяжелая нагрузка на мышцы верхнего плечевого пояса приводит к отрыву края остистого отростка к которому они крепятся.

Д. Флексионные переломы тела позвонка (перелом в виде слезы) вызываются черезмерным сгибанием, сопровождающимся большой компрессионной силой. Это приводит к полному разрыву всех связок, диска. Обычно сочетается с разрушением суставов и оскольчатым переломом позвонка с образованием большого характерного треугольного осколка передней части его тела. Крупный задний фрагмент тела часто проталкивается в позвоночный канал. Травма обычно происходит во время ныряния, в виде многооскольчатого лопающегося перелома тела позвонка. При этом виде травмы наступает полное повреждение всех связочных структур, а также диска, что приводит к полному "проседанию" травмированного позвонка на нижележащий, исчезновению дискового промежутка. Рентгенографически характерным является отлом передненижнего угла треугольной формы в виде "капли слезы" откуда происходит название перелома. Сам позвонок обычно смещен и повернут кзади, что часто приводит к перелому и смещению суставных отростков. Травма нередко ассоциируется с передним синдромом спинного мозга и полным параличом при сохранении некоторых сенсорных функций.

Флексионно-ротационные повреждения:

А. Односторонняя или межсуставная дислокация (односторонний вывих) вызывается комбинацией флексии и ротации, что приводит к формированию сцепленного вывиха суставных отростков. Это стабильный вывих, однако он может сопровождаться переломом суставных отростков. В случае такого вывиха дислокация вперед вывихнутого тела по отношению к нижележащему не превышает 25%.

Гиперэкстезионно-ротационные повреждения:

А. Переломы подушки суставного отростка представляют собой вертикальные переломы боковых суставных масс.

Вертикальные компрессионные переломы:

А. Джефферсоновские взрывные переломы аксиса рассматриваются в группе травм верхнешейного отдела позвоночника.

Б. Взрывные переломы тел позвонков аналогичны по механизму и проявлениях таковым других отделов позвоночника (см. ниже).

Гиперэкстензионные повреждения:

A. Гиперэкстензионные вывихи часто встречаются у пожилых людей, и как правило, обусловлены падением на лицо. Травма приводит к разрыву передней продольной связки, диска. Часто возникает сопутствующее отслоение задней продольной связки от нижележащего тела позвонка по отношению к поврежденному. По этой причине компрессия спинного мозга обусловлена спереди складкой задней продольной связки, а сзади складкой желтой связки и внедрившейся дугой.

Б. Отрывные переломы передней дуги атланта.

B. Гиперэкстензионные отрывы края аксиса часто встречаются у пожилых больных с выраженными проявлениями спондилеза и остеопороза.

Г. Переломы задней дуги атланта - редко встречающиеся повреждения.

Д. Переломы дуг.

Ж. Травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (переломы палача).

3. Гиперэкстензионные переломо-вывихи.

Переломы вследствие бокового сгибания:
А. Переломы унковидного отростка сами по себе встречаются редко.

Повреждения краниовертебрального сочленения (переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов):

А. Атланто-окципиталъные повреждения - различные варианты переломов, переломо-вывихов атланта, кондиловидных отростков.

Б. Повреждения зубовидного отростка. В деталях см. ниже.

Повреждения краниовертебральной области

Повреждения краниовертебральной области отличаются от травматических повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Это объясняется приложением травмирующей силы к голове или основанию черепа. Рычаг приложения силы короткий. Многие из этих повреждений ассоциированы с травмой головного мозга, однако общий исход таких повреждений обычно хороший. Такая травма также характеризуется неглубоким неврологическим дефицитом, костные повреждения стабилизируются быстро, хирургического вмешательства обычно не требуется. Окципито-С1 сегмент обеспечивает 50% флексии-экстензии в верхнешейном отделе позвоночника, сегмент С1-С2 обеспечивает 50% ротации.

Среди повреждений краниовертебрального региона выделяются следующие:

Переломы кондиловидных отростков в клинической практике часто пропускаются. Атланто-окципитальный комплекс представляет собой сложную анатомо-физиологическую структуру. Это сочленение разрешает 25 градусов флексию-ротацию, на 5 градусов боковые наклоны, на 5 градусов ротационные движения. Стабильность этого сочленения поддерживается связочным аппаратом, состоящим из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой состоит из трех связок крепящихся снизу к зубу, а сверху - к краям затылочного отверстия. Верхушечная связка, называемая по имени описавших ее Rauber и Kopsch, расположена спереди, связка Barkow расположена в антеролатеральном положении и сбоку находятся крыловидные связки. Глубокий слой состоит из текториальной мембраны и косых связок. Крыловидные связки и текториальная мембрана в основном обеспечивают стабильность атланто-окципитального-аксиального сочленения. Их разрушения ведут к атланто-окципитальным дислокациям. По данным аутопсических исследований 600 случаев дорожно-транспортных смертей в 25 случаях обнаружены переломы мыщелков. В 9 случаях они были односторонние и в 16 двусторонние. Причинами являлись как прямая, так и непрямая травма (Leventhal, 1992). S.Tuli, C.H.Tator (1997), сообщают, что по их данным подозрения на переломы мыщелков должны возникать при наличии неврологического дефицита нижней группы черепно-мозговых нервов, перелома основания черепа, выраженной боли в шее при негативных рентгенологических находках. Долгое время полагали, что при переломах кондиловидных отростков крыловидные связки остаются интактными, по этой причине такие переломы считались стабильными. Постепенно с накоплением фактов пришли к выводу, что они не всегда являются стабильными. В 1988 предложена классификация мыщелковых переломов (Anderson и Montesano).

Тип 1 рассматривался как раздробленный перелом мыщелков без смещения, возникающий вследствие аксиального приложения силы. Контрлатеральная аларная связка и текториальная мембрана не повреждены. По этой причине несмотря на недостаточность ипсилатеральной аларной связки, перелом рассматривался как стабильный.

Тип 2 - линейный перелом мыщелков являлся частью перелома основания черепа. Перелом рассматривался как стабильный вследствие неповрежденных аларных связок и текториальной мембраны.

Тип 3 - отрыв мыщелка с ротаторным подвывихом и латеральной флексией. Перелом приводит к недостаточности текториальной мембраны и контрлатеральной аларной связки.

S. Tuli, C.H. Tator, M.G. Fehlings (1997) предложили новую систему классификации кондиловидных переломов базируясь на данных КТ о смещении кондиловидных отростков, рентгенологических данных о нестабильности отростков, МРТ данных о повреждении связочного аппарата. Такие переломы авторы разделили на три типа:

Тип 1 стабильные переломы, когда линия перелома проходит через мыщелки при отсутствии их смещения.

Тип 2А стабильные переломы, смещенные мыщелки без признаков повреждения связочного аппарата, смещения отростков при поворотах головы отсутствует.

Тип 2В нестабильные переломы - смещенные отростки с признаками повреждения связочного аппарата, смещение отростков при поворотах головы. Рентгенологическими критериями нестабильности являлись: а) аксиальная ротация атланто-окципитального комплекса в одну сторону более 8 градусов; б) смещение атланто-окципитального комплекса в одну сторону более чем на 1мм, C1 позвонок перекрывает С2 более чем на 7 мм, более чем на 45 градусов аксиальная ротация в С1-С2 комплексе, смещения С1 позвонка относительно С2 более чем на 4 мм, расстояние между задним краем тела С2 и задним краем дуги С1 более 13 мм, МРТ данные, свидетельствующие о разрыве связок. По мнению авторов, наилучшими методами оценки повреждения кондиловидных отростков являются КТ и МРТ.

Атланто-окципиталъные дислокации (вывихи) - редкий вид повреждения, практически всегда заканчивающийся фатально. Травма характеризуется смещением атланта по отношению к кондиловидным отросткам. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний вывих сопровождается полным разрушением связочного аппарата, суставных капсул атланто-окципитального сустава. По данным Levine и Edwards (1985) из всех наблюдаемых больных только один больной выжил с таким видом повреждения. В зависимости от направления смещения атланта по отношению к С2 вывихи принято подразделять на передние, задние, боковые.

Как крайнее проявление атланто-окципитальной дислокации выделяется разрыв атланто-окципиталъного сочленения. Механизм травмы обусловлен резким запрокидыванием головы кзади. При этом разрывается весь связочный аппарат, соединяющий затылочную кость и С1 позвонок. Травма всегда заканчивается летально.

Переломы атланта сопровождаются и другими повреждениями, преимущественно аксиса. Выделяется три вида повреждений атланта:

1. Перелом задней дуги, чаще всего в месте ее соединения с боковыми массами.

2. Более редкий перелом боковых масс с одной стороны, который изредка сопровождается переломом задней дуги со стороны перелома боковой массы или на противоположной стороне.

3. Взрывные переломы типа переломов Джефферсона. Обычно бывает четыре перелома, два перелома передней дуги и два задней. Перелом Джефферсона возникает в основном в результате вертикальной компрессии.

Изолированные переломы задней дуги являются стабильными. Переломы передней дуги могут быть стабильными и нестабильными. Переломы Джефферсона в основном стабильные.

Разрывы поперечной связки приводят к переднему подвывиху атланта. Такая травма встречается у пожилых людей и обычно вызывается падением на затылок. Разрывы связки могут быть срединные и боковые. Последние более часто ассоциируются с отрывными переломами боковых масс атланта. Повреждения являются нестабильными, часто требуют хирургического вмешательства.

Вывихи в атлантоосевом суставе различают у взрослых и детей. У детей такие вывихи обычно связаны с вирусным заболеванием и часто хорошо поддаются консервативному лечению. У взрослых они являются следствием дорожно-транспортного происшествия, часто не диагностируются. Вывихи в основном односторонние и характеризуются соскальзыванием одного сустава по отношению к другому. Вывихи в атлантоосевом суставе, С1 и С2 потенциально нестабильны. Описаны четыре варианта этих повреждений, каждый из которых имеет свой механизм.

Вывих вперед с разрывом поперечной связки - крайне нестабильная травма, заканчивающаяся обычно летальным исходом из-за значительного сдавления спинного мозга между смещенным кзади интактным зубовидным отростком и задней дугой C1.

Вывих вперед с переломом, проходящим через основание зуба. В зависимости от приложенного усилия это повреждение редко сопровождается неврологическими расстройствами.

Вывих кзади - необычное повреждение. Механизмом его является внезапное разгибание с резким растяжением вследствие удара в подбородочную область. В результате этого С1 позвонок смещается кзади над верхушкой зубовидного отростка, который остается интактным и оказывается спереди передней дуги атланта. Поперечная связка также остается неподвижной.

Ротационный подвывих. Повреждение редко встречается у взрослых. Это повреждение обычно связано с автомобильными авариями. Смещение является результатом первичного ротационного усилия и может не сопровождаться разрывом связок. От сохранности связок зависит стабильность перелома.

Переломы зубовидного отростка различаются по уровню травмы, что в основном определяет лечебную тактику. По классификации Anderson и D'Alonzo (1974) выделяются три типа переломов зубовидного отростка:

Тип 1 - отрывной перелом верхушки зуба. Характеризуется доброкачественным течением, хирургического лечения не требуется.

Тип 2 - перелом основания зуба в месте его слияния с телом аксиса. Перелом имеет склонность к не сращению, возможно в связи с недостаточным кровоснабжением этого места.

Тип 3 - перелом распространяющийся на тело аксиса. Обычно срастается, в связи с чем преимущественно лечится консервативно.

Атланто-окципиталъная нестабильность - описана еще Sir Charles Bell в 1830. В основном патология проявляется преходящим подвывихом С1 позвонка по отношению к С2 позвонку. Заболевание часто встречается у больных с ревматоидными болезнями, аномалиями шейной области.

Атланто-аксиалъные вывихи (фиксированная ротация) - часто не диагностируются. Клинически проявляются кривошеей, затруднением поворотов головы Fielding и Hawkins (1977) описали четыре типа "фиксированной ротации":

Тип 1 - поперечная связка интактная. По этой причине нет переднего подвывиха атланта. Возможны ротации головы.

Тип 2 - разрыв поперечной связки, атланто-аксиальная нестабильность.

Тип 3 - повреждение поперечной и капсулярной связки (встречается редко).

Тип 4 - "фиксированная ротация" -атлант фиксирован в ротаторном положении по отношению к аксису, имеется задее смещение С1 позвонка. Полная невозможность ротаторных движений атланта вокруг зубовидного отростка.

Травматический спондилолистез аксиса ("переломы палача") впервые был констатирован при "английском" способе повешения. "Английский" способ повешения характеризовался расположением узла веревки у подбородка, что вело к гиперэкстензии и компрессии аксиса. Повреждение характеризовалось двусторонним отрывом дуги от тела С2 у ее корней. Смерть наступала немедленно вследствие грубого растяжения спинного мозга. Необходимо отметить, что способ был научно разработан видными британскими врачами 18-го века, и отличался от "Римского" способа повешения, когда узел веревки располагался сбоку, что приводило к смерти вследствие перелома основания черепа и кондиловидных мыщелков. В настоящее время травматический спондилолистез аксиса наиболее часто вызывается дорожно-транспортными происшествиями, нырянием. Базируясь на данных рентгенографии в зависимости от степени смещения и угловой деформации выделяют четыре типа повреждений:

Тип 1 - двусторонний отрыв дуги от С2 позвонка, без смещения и угловой деформации. Неврологический дефицит отмечается редко, повреждение стабильное.

Тип 2 - перелом обоих корней дуг со смещением более чем на 3 мм, с небольшой угловой деформацией.

Тип 2А - перелом подобен перелому типа 2, но с превалированием выраженной угловой деформации.

Тип 3 - значительное смещение и угловая деформация. Часто встречается неврологический дефицит.

Комбинированные повреждения C1-C2 позвонков - являются сочетанием отмеченных выше типов повреждения.

Травматические повреждения нижнешейного отдела позвоночника С3-С7 позвонков

В отличие от механизма травмы верхнешейного отдела позвоночника, механизм травмы нижнейшейного отдела обусловлен непрямым приложением травмирующих сил. В основном это сила движущейся вперед головы. В настоящее время большинство таких травм происходящих вследствие дорожно-транспортных происшествий, вызываются внезапной остановкой тела при продолжающемся движении головы вперед. Второй механизм травм - ныряние, когда приложение травмирующих сил приводит к взрывным переломам, вследствие внезапной аксиальной нагрузки в состоянии флексии, или дислокации с разрывом связочного комплекса.

Изолированные переломы тел позвонков, как правило, являются стабильными повреждениями. Однако при повреждении заднего связочного комплекса травма является нестабильной. Для оценки переломов позвонков нижнешейного отдела предложена следующая классификация:

Тип 1 - простой клиновидный компрессионный перелом тела и взрывные переломы. Обычно после консолидации такие повреждения стабильны. Однако в острой стадии могут быть элементы нестабильности, приводящие к дополнительной травме спинного мозга.

Тип 2 - гиперэкстензионные вывихи.

Тип 3 - гиперфлексионные повреждения. Встречаются при дорожно-транспортных происшествиях, нырянии, часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

Тип 4 - лигаментозные повреждения. Разрывы задней продольной связки часто приводят к односторонним вывихам. Вывихи часто бывают сцепленными. Сцепленные вывихи являются стабильными.

Тип 5 - двусторонний вывих. Вывих сопровождается повреждением задней части фиброзного кольца диска, задней продольной связки. Такие повреждения являются весьма нестабильными, нуждаются в проведении стабилизирующих вмешательств.

Тип 6 - переломы корней дуг. Они часто вызывают смещение суставных отростков кзади. Это нестабильные повреждения, часто сопровождающиеся грубым неврологическим дефицитом.

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Причиной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 50% случаев считают дорожно-транпортные происшествия (М. Hamilton, S. Myles, 1992). У 40 % детей с этим типом травмы наблюдается атланто-аксиальное повреждение (М. Hamilton, S. Myles, 1992). Особенности позвоночно-спинальной травмы у детей обусловлены анатомо-физиологическим строением их позвоночника:

1) повышенной мобильностью шейного отдела;

2) слабостью связочного аппарата;

3) недоразвитием мышц шеи и параспинальной мускулатуры;

4) диспропорцией головы и туловища;

5) горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков;

6) незаконченной оссификацей позвонков с неполным формированием суставов Люшка.

В целом травма шейного отдела позвоночника у детей редкое явление, однако при ее наличии чаще всего поражается верхнешейный отдел позвоночника. Возможно это обусловлено относительно большой головой по сравнению с небольшой шеей. Например, мышцы шеи новорожденных слабы для того, чтобы адекватно удерживать шейный отдел позвоночника. Родовая травма от вытяжения в головном или, что более типично, в ягодичном предлежании может вызвать серьезные неврологические расстройства. Методом рентгенографии признаков повреждения шейного отдела позвоночника можно не выявить из-за больших размеров хрящей. В этом возрасте позвоночник более гибкий, чем спинной мозг, следствием чего является поражение последнего. На вскрытии умерших в результате такой травмы детей перинатального возраста, обнаруживаются продольные повреждения проводящих путей, мозга и позвоночных артерий. Впервые описанная формула насилия над ребенком и названная "синдромом избитого плеткой младенца".

Повреждения верхней части шейного отдела позвоночника. Хотя переломы и вывихи шейного отдела у детей встречаются реже, чем у взрослых, большинство из них локализуется в верхней части, особенно на атланте и осевом позвонке. Наиболее частыми повреждениями являются переломы зуба, разрыв поперечных связок и вывих атлантоосевого сустава.

Перелом зубовидного отростка. В большинстве случаев перелом зубовидного отростка наблюдается на уровне синхондроза, расположенного под зубом, и проходящего через тело осевого позвонка. Отломок часто выступает вперед по отношению к телу. Значительные смещения редки. Почти все переломы лечатся консервативно. При повреждении ростковой зоны хряща наблюдается нарушение роста, однако такое повреж-денение встречается нечасто. Убедительных доказательств того, что травма является причиной формирования зубовидной кости в настоящее время не получено.

Переломы верхушки зубовидного отростка выявляются крайне редко.

Разрывы связок. В результате усиления связок нормальное пространство перед зубом у детей должно быть в пределах 4 мм. Расстояние 5 мм и больше обычно свидетельствует о травматическом поражении поперечной связки. Ориентиром при оценке этого повреждения на рентгенограмме области на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, является правило триады. В просвете позвоночного канала на уровне атланта в равном соотношении отмечаются три элемента: спинной мозг, зуб осевого позвонка и пустое пространство. В случае смещения атланта на расстояние, превышающее толщину зуба, появляется риск повреждения спинного мозга. Всех пострадавших следует немедленно направлять к специалисту. Лечение обычно консервативное - с помощью галотракции или гипсового корсета.

Вывих или подвывих атлантоосевого сустава (синдром Гризеля). Слабость поперечной, верхушечной, крыловидной и суставной связок на уровне C1 и С2 является фактором, обусловливающим патологию. Локальный отек в результате воспаления или инфекции (фарингит, отит, абсцесс миндалин и т. д.) дополнительно оказывает растягивающее воздействие на связки, способствуя смещению в атлантоосевом суставе. Смещение атланта относительно осевого позвонка может быть вперед, кзади, вправо, влево или ротационное. На боковых рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, обнаруживается увеличение пространства перед зубом. В передне-задней проекции видно отклонение остистого отростка С2 в ту сторону, в которую повернут подбородок. Всех пострадавших необходимо немедленно направлять к специалисту. Вправление может наступить спонтанно или потребуется вытяжение шеи с последующим наложением гипсового корсета или галотракции.

Нередким повреждением шейного отдела позвоночника у детей является перелом ножек С2 позвонка. Это повреждение обычно изолированно и его трудно дифференцировать с псевдоподвывихом С2 позвонка относительно С3 позвонка.

Травма нижней части шейного отдела позвоночника. Травма костей нижней части шейного отдела позвоночника у детей встречается редко, обусловлена значительной подвижностью позвоночника и относительным преобладанием у них хрящевой ткани. У пострадавших обычно наблюдаются неврологические повреждения и некоторое растяжение шейного отдела позвоночника. На рентгенограммах можно обнаружить лишь небольшие трещины в телах позвонков и расширение межпозвонковых пространств. Особое внимание следует обращать на отек предпозвоночных мягких тканей.

Одним из видов детской травмы является так называемый синдром complete spinal cord lesion without radilogic abnormalities (CSCLWRA) полного повреждения спинного мозга, который при рентгенологическом исследовании переломов или дислокаций не выявляется. Этот синдром сопровождается глубоким неврологическим дефицитом. При использовании МРТ в спинном мозге обнаруживаются значительные структурные нарушения, ушибы, кровоизлияния. Механизм формирования синдрома обусловлен тем, что в сязи с эластичностью связочного аппарата детского позвоночника во время травмы происходят значительные дислокации позвонков друг по отношению к другу, которые после прекращения действия травмирующего агента возвращаются на место. При этом спинной мозг грубо травмируется.

Еще одно редкое повреждение обнаруживается у детей в результате травмы, когда, по данным рентгенографии, дуга атланта перекрывает зуб на 20%.

Повреждения тораколюмбарного отдела позвоночника

Повреждения тораколюмбарного отдела позвоночника в виду схожести анатомо-физилогических особенностей и биомеханики травмы рассматриваются вместе. В то же время их анатомо-физилогические особенности, биомеханика травмы отличаются от таковых для шейного отдела позвоночника. По этой причине классификация и биомеханика повреждений тораколюмбарной области будут даны отдельно.

По данным К. Grazier (1984), частота травм тораколюмбарной области позвоночника в США достигает 162 000 в год, повреждения тораколюмбарной области при этом составляют 70%. У 2,9 % травмированных развивается нижняя параплегия.

К механизмам, вызывающим повреждение позвоночного столба, принято относить: аксиальную компрессию, экстензию, флексию, ротацию, смещение тел по отношению друг к другу - сдвиг, растяжение, комбинированные механизмы.

Аксиальная компрессия. В верхнем и среднегрудном отделах позвоночника имеется физиологический кифоз. Аксиальная компрессионная сила, приложенная к этим отделам, превращает его в передний кифоз в переднюю кифотическую нагрузку на тело позвонка. Такой механизм травмы приводит к клиновидному перелому тел позвонков. По этой причине в верхнем и среднем грудном отделах обычная аксиальная нагрузка всегда превращается в гиперфлексионную нагрузку. В то же время в тораколюмбарной области, где отсутствует кифоз аксиальная нагрузка приводит к воздействию чистой компримирующей силы на тело позвонка. Поэтому такая нагрузка способствует перелому замыкательных пластинок, неклиновидным компрессионным переломам тел. При воздействии достаточной силы происходит повреждение среднего столба, что проявляется взрывными переломами. Большая аксиальная сила приводит также к повреждению корней дуг и задних элементов.

Экстензия. Форсированные наклоны назад головы и верхней части туловища обычно ведут к экстензионным переломам. При этом повреждаются суставные отростки, дуги, остистые отростки. Чисто экстензионная травма обычно стабильная. При комбинации с повреждениями передних столбов возможен ретролистез верхнего тела. В таких случаях повреждение не стабильное.

Флексия. При флексионных повреждениях вектор повреждающей силы приложен к переднему краю тела позвонка. Это приводит к клиновидному перелому тел позвонков при сохранности среднего позвоночного столба и задних элементов. Повреждение стабильное. Травма также редко сопровождается повреждением спинного мозга. Когда передний край тела позвонка уменьшается более чем на 50%, возможны разрыв задних связок, повреждение суставных отростков. Повреждение суставных отростков или их капсулы ведет к подвывиху верхнего тела по отношению к нижнему, что вызывает переломо-вывихи. В таком случае повреждение является нестабильным.

Флексионно-ротационные силы это комбинация флексионных и ротационных воздействий. При возрастании флексионной силы возникает перелом переднего края тела позвонка. Вектор ротационной силы приводит к повреждению связочного аппарата и капсул суставов. При этом виде травмы возможно смещение костных отломков в позвоночный канал (N. Lebwohl, J. Starr 1993). Флексионно-ротационные повреждения вызывают повреждение переднего столба и заднего связочного аппарата - нестабильное повреждение. Травма часто сопровождается неврологическим дефицитом.

Механизм сдвига. Сила может быть приложена в любом направлении по отношению к продольной оси позвоночного столба. Травма ведет к значительным повреждениям связочного аппарата и проявляется подвывихом тела верхнего позвонка кпереди по отношению к нижнему. Когда в результате грубого анте-ролистеза происходит перелом межсуставной части суставных отростков или отрыв дуги у ее корня от тела позвонка - нервные элементы могут быть спонтанно декомпримированы. В таком случае неврологический дефицит незначителен (A. White, M. Panjabi, 1990).

Флексия-смещение. Этот перелом, хорошо известный под названием "перелом ремня безопасности, seat-belt", описан G. Chance в 1948 году. Механизм повреждения и в настоящее временя до конца непонятен. F. Denis в 1983 г. отнес этот тип повреждения в разряд переломо-вывихов. По видимому центр вращения позвоночного столба в результате действия флексионных сил расположен вне тела позвонка, у его переднего края. Это обусловлено сдерживающим влиянием ремня безопасности на туловище. Флексионные силы приводят к натяжению, возникающему в среднем и заднем столбах позвоночника. Происходит полный разрыв связочного аппарата и костных элементов в среднем и заднем позвоночных столбах. Фиброзное кольцо разрывается. Передняя продольная связка обычно отслаивается от переднего края нижележащего тела позвонка, что приводит к недостаточности переднего столба. Возникает горизонтальный перелом начинающийся с остистого отростка, проходящий через дугу, поперечный отросток, корень дуги, все тело позвонка. При этом бывает также двусторонний вывих суставных отростков (F. Eismont, 1993).

Классификация тораколюмбарных повреждений. Для характеристики тораколюмбарных повреждений предложено много классификаций. Наиболее приемлемое - классификации F. Denis (1983) и F. Mageri (1989). Классификация F. Denis является простой и наиболее распространенной. По этой системе выделяются компрессионные переломы, взрывные переломы, перелом ремня безопасности, переломо-вывихи.

Компрессионные переломы. Данный тип переломов представляет собой повреждение переднего столба позвоночника при интактности среднего столба, позвоночника. Это наиболее частый тип повреждений, встречается у 47,8% больных с травмой тораколюмбарного отдела позвоночника. Переломы обычно стабильны, неврологический дефицит бывает редко. Переломы могут захватывать обе замыкательные пластинки (тип А), только верхнюю замыкательную пластинку (тип В), только нижнюю замыкательную пластинку (тип С) или же повреждения замыкательных пластинок отсутствуют (тип D). При переломе переднего столба позвоночника средний столб функционирует как шарнир, перенося значительную нагрузку на заднюю часть тела и задние связочные структуры. В то же время при снижении высоты переднего края тела более чем на 50% возникает вероятность вторичного повреждении заднего столба. Если имеется угол кифотической деформации, превышающий 30, уменьшена высота тела более чем на 50% и проведена задняя ламинэктомия, вероятность поздней нестабильности значительно повышается (Н. Bohiman,1984).

Взрывные переломы. Основой механизма при таких переломах является аксиальная нагрузка. Для взрывного перелома необходимо комбинирование аксиальной нагрузки с флексией или ротацией. Главное их отличие от компрессионных переломов - повреждение срединного столба. Могут также присоединяться повреждения заднего столба позвоночника, что делает такие повреждения более нестабильными. Они классифицированы подобно компрессионным переломам на подгруппы от А до Е. Переломы, захватывающие обе замыкательные пластинки относятся к типу А; только верхнюю замыкательную пластинку - к типу В; только нижнюю замыкательную пластинку к типу С. Типа Д - это взрывной перелом, комбинированный с ротацией, проявляющийся боковым смещением тел или боковым наклоном. К типу Е относится взрывной перелом с асимметрией компрессии тела позвонка. F. Denis (1983), предложил несколько ключевых диагностических характеристик для взрывных переломов. Основанием для диагностирования взрывного перелома являются:

а) уменьшение высоты задней части тела позвонка;

б) раздробление тела позвонка;

с) ретропульсия костных отломков, связок, диска в позвоночный канал;

д) повреждение дуг;

е) увеличение междужкового пространства.

У 47% больных со взрывными переломами наблюдается неврологический дефицит. Переломы обычно нестабильны, нестабильность их увеличивается при сопуствующем повреждении задних элементов позвоночника.

Переломы по типу ремня безопасности. Использование ремня безопасности, особенно однолямкового ремня, одеваемого на тело, при отсутствии второго - на плечи, приводит к фиксации нижнего отдела позвоночника к сидению, в то время как верхняя часть продолжает двигаться вперед вокруг точки вращения, расположенной спереди, у края тела позвонка. Это приводит к растяжению задних структур и разрыву заднего и среднего столбов при сохранном переднем. Субтипы такого повреждения классифицированы в зависимости от повреждения связочного или костного аппарата, одно- или двухуровневого повреждения. Тип А диагностируется при наличии повреждения костных структур на одном уровне, тип В - при повреждении только связочного аппарата на одном уровне. Повреждение костных структур на двух уровнях относится к переломам типа С, повреждение связочных структур на двух уровнях - к переломам типа D. Неврологический дефицит при таком типе повреждения - редкое явление и наблюдается только у 5-10% больных. Эти повреждения рассматриваются как нестабильные.

Переломо-вывихи. Этот тип повреждений характеризуется разрушением трех столбов позвоночника. Приложенные силы могут быть флексионными, экстензионными, ротационными силами натяжения или сдвига. Переломо-вывихи наиболее часто связаны с повреждением спинного мозга и неврологическими нарушениями. Описаны три типа повреждений. Тип А - повреждения вследствие воздействия комбинированных флексионно-ротационных сил. Данная травма является основным видом повреждений у шахтеров, может возникать при падении с высоты или в результате выброса из автотранспорта при дорожно-транспортном происшествии. Характерным признаком, который обнаруживается при КТ, является ротация верхнего и нижнего тела позвонков в аксиальной плоскости. Часто встречаются повреждения суставных отростков, компрессия позвоночного канала, вывихи суставных отростков. По-врежденитя типа В вызываются силами сдвига, приложенными в горизонтальной плоскости. Травма проявляется антеро- или ретроспондилолистезом верхнего тела, в зависимости от направления приложенной силы. При повреждении задней дуги невральные элементы могут быть спонтанно декомпримированы, что проявляется минимальным неврологическим дефицитом. Передняя продольная связка повреждается практически всегда. К типу С относится двусторонний вывих суставных отростков вследствие механизма флексии - растяжения. Он напоминает "повреждения ремня безопасности", однако характеризуется наличием повреждений переднего столба. Вывих переднего столба сопровождается повреждением диска или переднего края тела позвонка. Передняя продольная связка отслаивается от тела позвонка при значительных вывихах, однако она не разрывается.

Margel в 1994 г. предложил несколько упрощенную унифицированную систему классификации тораколюмбарных повреждений (см. ниже).

По данным автора, на 1445 случаев травмы тораколюмбарной области частота неврологического дефицита составляет 14% при типе А повреждений, 32% - при типе В, 55% - при типе С. Неврологический дефицит отмечался у 22% всех больных с травмой этой области. В 47% случаев травма была вызвана ДТП, в 37% случаев имела место производственная травма, 10%, случаев - бытовая, в 4% случаев - спортивная, и в 2% случаев травма возникала по другим причинам.

Повреждения на уровне Th,-Th1(1 из-за поддерживающего воздействия ребер в основном были стабильные. На уровне Thw-L5 повреждения чаще были нестабильными.

Классификации тораколюмбарных повреждений

Тип | Вид повреждения | %
А А1 А2 А3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3 | Компрессия тела позвонка Вколоченный перелом Простой (раскол тела) перелом Взрывной перелом Повреждение передних и задних элементов со смещением Повреждение задних связок Повреждение задних костных структур Повреждение диска Повреждение передних и задних элементов с ротацией Тип А + ротация Тип В + ротация Ротация-сдвиг | 66,0 34,0 3,4 28,0 14,0 9,0 5,0 0,2 19,0 10,0 7,0 1,0

СТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА

Кости и связки, формирующие позвоночный канал, обеспечивают подвижность позвоночника, одновременно защищая спинной мозг от травмы. В том случае, когда определенная часть костно-связочных структур повреждается при травме, разрушается и защитный механизм позвоночника. Неврологические расстройства могут возникать в момент получения травмы либо позже в результате патологической подвижности, появляющейся при нарушении структур и связок позвоночника. Клинической нестабильностью считают развивающееся под действием физических нагрузок состояние позвоночника, при котором он утрачивает способность поддерживать между позвонками взаимосвязь, защищающую от повреждений либо раздражений спинной мозг или нервные корешки, а также не позволяющую развиться деформации с болевым синдромом. Принципиально важным подходом к оценке спинальной травмы является правильное понимание стабильности повреждений. Ранее мы отмечали, что повреждения бывают стабильные или нестабильные. Стабильность повреждений точно определить трудно. Существуют многочисленные определения стабильности и нестабильности. Нестабильность подразделяют на раннюю, позднюю, механическую, неврологическую, мышечно-костную (Crone-Munzen-brock,1984; Denis,1983; Herkowitz, 1984). Под ранней нестабильностью понимают нестабильность, развивающуюся непосредственно после травмы, под поздней - возникающую и прогрессирующую в отдаленный период травмы. Неврологическая нестабильность - нестабильность, которая приводит к компрессии невральных элементов. Механическая или мышечно-костная нестабильность - нестабильность, ведущая к снижению переносимости аксиальных нагрузок на позвоночник. Клиническая нестабильность является состоянием, характеризующимся тем, что при отсутствии новых травм физиологические нагрузки на позвоночник вызывают большую деформацию позвоночника. White, Panjabi (1978) определяют нестабильность как потерю способности позвоночника при физиологических нагрузках поддерживать соотношение между позвонками.

Имеется несколько биомеханических концепций, рассматривающих позвоночник как единую стабильную систему. Базируясь на них проводят оценку стабильности травмированного позвонка.

Так, Holdsworth (1963) предложил концепцию, которая основывается на наличии двух столбов позвоночника: передний столб состоит из передних элементов позвонка, т. е. передней продольной связки, тела позвонка, межпозвонкового диска, задней продольной связки; задний столб включает все элементы позвонка позади задней продольной связки.

Louis (1983) предложил несколько модифицированную концепцию трех столбов или подушек. По его представлению, широкая подушка тела позвонка, расположенная спереди поддерживается и стабилизируется расположенными сзади и по бокам от нее двумя подушками суставных отростков. Подушки соединены между собой мостами, которыми спереди являются корни дуг, а сзади дуги.

Модифицированная концепция Denis (1983) выделяет средний столб, состоящий из задней части тела позвонка, задней продольной связки, задней части фиброзного кольца. Однако базисный принцип остается единым. При флексии шейного отдела позвоночника в переднем столбе возникает компрессия, а в заднем - растяжение. Наоборот, гиперэкстензия приводит к компрессии задних элементов и растяжению передних. Механизмы травмы большинство авторов в настоящее время рассматривают, исходя из концепции Denis.

Шейный отдел позвоночника состоит из двух частей - верхней и нижней.

Верхняя часть шейного отдела позвоночника. Возникновение нестабильности верхней части позвоночника следует оценивать в зависимости от специфичности повреждения. Переломы кольца атланта С1 могут быть как стабильными, так и нестабильными, что определяется целостностью поперечных и крыловидных связок. Простые переломы атланта проявляются минимальным латеральным смещением латеральных масс атланта. Смещение последних в пределах 5-7 мм от С2 указывает на целостность поперечных связок. Расстояние 7 мм и больше свидетельствует о разрыве последних. Такую травму считают нестабильной, так как зуб при этом может сдавливать спинной мозг и вызывать неврологические расстройства. Аналогично нестабильными будут переломы зуба у его основания или через тело С2. Однако переломы не являются непременным условием нестабильности на уровне С1 и С2. Атланто-аксиальная нестабильность может развиться только при разрыве поперечной связки. Диагноз ставится на основании рентгенограммы, выполненной в боковой проекции. В норме расстояние между зубом и верхней дугой атланта находится в пределах 3 мм. Его увеличение до 5 мм предполагает разрыв поперечной связки. Промежуток более 5 мм определенно свидетельствует о повреждении поперечной и крыловидной связок. Подозрение на травму на этом уровне является противопоказанием к выполнению рентгенографии со сгибанием-разгибанием шеи, так как эти движения и лежат в основе механизма неврологических повреждений. У больных с расстоянием более чем 3-5 мм между зубом и передней дугой атланта следует подозревать разрыв поперечной связки до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен. У больных с далеко зашедшим ревматоидным артритом расстояние между зубом и атлантом в норме составляет 3 мм и более, поэтому трудно четко определить, что же считать нестабильностью позвоночника у этих больных. В данном случае весьма противоречиво мнение и о хирургическом вмешательстве. Таких пациентов рекомендуется срочно направлять к узкому специалисту. Травматический спондилолистез осевого позвонка проявляется переломом задней части дуги. При наличии только этого повреждения травма стабильна, так как поддерживающие связки предотвращают патологическую подвижность. Разрыв передней и задней продольных связок или межпозвонкового диска встречается редко и свидетельствует о крайне нестабильном состоянии. В этом случае в постановке диагноза может помочь очень осторожно выполненный рентгенографический снимок со сгибанием.

Нижняя часть шейного отдела позвоночника. Биомеханические исследования показали, что связочный аппарат обеспечивает очень небольшую подвижность между позвонками: горизонтальные смещения прилежащих позвонков никогда не превышают 3-5 мм, а угловые наклоны - 11°. У здоровых лиц перемещения, измеряемые по промежутку между задненижним углом верхнего позвонка и задневерхним углом нижнего, не превышают 3-5 мм. При увеличении расстояния свыше 5 мм следует предполагать нестабильность. Двусторонний подвывих обычно связан со смещением позвонка на 7 мм и более. Спереди это наблюдается в виде соскальзывания тела верхнего позвонка на расстояние, равное половине его передне-заднего диаметра или превышающее его. Нестабильность позвоночника следует предполагать при наличии расстояния свыше 3-5 мм между телами прилегающих друг к другу позвонков. Образование угла между позвонками можно определить на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции. Угол между линиями, проведенными по нижним краям тел позвонков, должен быть меньше 11°. Угол больше 11° указывает на наличие нестабильности. В случае острой травмы обычно выполняют серию рентгенограмм при неподвижном позвоночнике. Если нет неврологических расстройств, для оценки нестабильности позвоночника врач может сделать снимки со сгибанием-разгибанием. Однако при травмах часто развивается сильный спазм околопозвоночных мышц, который ограничивает подвижность. В связи с этим при высокой степени подозрения рекомендуется лечить больного как пациента с нестабильностью. Если имеются неврологические расстройства или вопрос о нестабильности не вызывает сомнений, рентгенография со сгибанием-разгибанием противопоказана. Следует отметить, что при разрушении всех передних или всех задних элементов позвонка возникает нестабильность позвоночника. Таким образом, травма передних и задних элементов позвонка приводит к нестабильности позвоночника.

Для унифицированной оценки стабильности позвоночника разработано много систем. Для определения стабильности повреждений шейного отдела позвоночника White и Panjabi в 1978 предложили следующую систему:

Вид повреждения | Бал
Повреждение переднего столба Повреждение заднего столба Смещение в сагиттальной плоскости более чем на 3,5 мм Ротация в сагиттальной плоскости более чем на 11 градусов Положительные симптомы натяжения Повреждение спинного мозга Повреждение нервов Уменьшение высоты диска Предполагаемые измениния в будущем | 2 2 2 2 2 2 1 1 1

При суммарном количестве баллов 3 и более повреждение считается нестабильным.

Стабильность грудного и поясничного отделов позвоночника

Грудной отдел позвоночника характеризуется анатомически повышенной стабильностью в ущерб подвижности, в поясничном отделе соотношения обратные. Место перехода одного отдела в другой ввиду его локализации наиболее подвержено нестабильным переломам и переломо-вывихам. Этим объясняется непропорционально большое количество серьезных повреждений, встречающихся на уровне T11-L2. Распознавание нестабильности позвоночника в результате травмы значительно продвинулось благодаря Holdsworth, который выделил в поясничном и грудном отделах две опорные структуры, или два опорных комплекса позвоночника с целью прогнозирования стабильности или нестабильности перелома:

Передняя опорная структура | Задняя опорная структура
Передняя продольная связка Передняя часть фиброзных колец Передняя половина позвонков Задняя продольная связка Задняя часть фиброзных колец Задняя половина тел позвонков | Надостистая связка Межостистая связка Суставные капсулы Желтая связка Дуги позвонков

Согласно этой теории, разрыв задней структуры является необходимым условием нестабильности позвоночника. Однако в дальнейшем выяснилось, что поражение только заднего столба не всегда приводит к нестабильности. Для возникновения нестабильности необходим также разрыв задней части фиброзного кольца. Обобщив информацию и сведения, полученные при обследовании больших групп пациентов, Denis (1983) представил трехопорную концепцию нестабильности позвоночника:

Передняя опорная структура | Средняя опорная структура | Задняя опорная структура
Передняя продольная связка Передняя часть фиброзного кольца Передняя половина тел позвонков | Задняя продольная связка Задняя часть фиброзного кольца Задняя половина тел позвонков | Надостистая связка Межостистая связка Суставные капсулы Желтая связка Дуги позвонков

В соответствии с его концепцией, для возникновения нестабильности необходим разрыв как задней, так и средней опорных структур.

Определить нестабильность можно несколькими методами, в зависимости от травмы и методики ее дальнейшего лечения. Например, компрессионные клиновидные переломы нескольких прилежащих позвонков почти никогда не сопровождаются риском повреждения спинного мозга, однако при отсутствии должной коррекции создают прогрессирующую кифотическую деформацию, которая может привести к поражению спинного мозга и развитию неврологических осложнений в отдаленный период. В этом контексте нестабильными следует считать лишь те виды травм, которые сопровождаются большим риском значительного смещения и(или) неврологических расстройств. Для развития острой травматической нестабильности позвоночника необходимо наличие разрыва как задней, так и средней опорных структур в грудном или поясничном отделе. Оценка стабильности - нестабильности повреждений тораколюмбарного отдела позвоночника играет ключевую роль в планировании дальнейшего лечения. Концепция трех столбов Denis, приведенная выше имеет важное значение также для тораколюм-барного отдела позвоночника. White и Panjabi (1990) предложили системный подход к оценке стабильности повреждений тораколюмбарного региона:

Вид повреждения | Бал
Разрушен передний столб Разрушен задний столб Разрушено реберно-позвоночное сочленение Рентгенологические смещение на сагиттальных снимках более 2,5 мм Кифотическая деформация Повреждение спинного мозга, конского хвоста Предполагаемая аксиальная нагрузка в будущем | 2 2 1 4 2 1 1

Если общая оценка составляет 5 и более баллов, повреждения считаются нестабильными.

Другими рентгенологическими признаками, по данным El-Khoury (1992), Daffner (1990), которые позволяют оценить степень стабильности, являются такие: а) увеличение междужкового и межостистого расстояния предполагает повреждение суставных отростков и заднего связочного комплекса; б) смещение тел позвонков друг по отношению к другу указывает на повреждение 3 столбов; в) увеличенное расстояние между корнями дуг свидетльствует о повреждении 3 столбов и взрывном типе перелома; г) неровная линия заднего края тел позвон-ков предполагает повреждение переднего и среднего столбов.

ЛИТЕРАТУРА
1. American Spinal Injury Association, 1992. - P. 1-14.
2. ANDERSON L.D., D'ALONZO R.T. Fracture of the odontoid process of the axis / / J. Bone J. Surg. -1974. - Vol. 56 - P. 1663-1674.
3. ANDERSON P.A., MONTESANO P.X. Morphology and treatment of occipital condyle fractures // Spine. - 13:731-736, 1988.
4. BOHIMAN H.H., FREEHAFER A., DEJAK J. The results of treatment of acute injuries of the upper thoracic spine with paralysis // J. Bone Joint Surg. - 1984. - Vol. 67 A. - P. 360-369.
5. CHANCE G.Q. Note on a type of flexion fracture of the spine //Br.J. Radiol.- 1948.- 2.-P. 452-453.
6. CRONE-MUNZENBROCK W., JEND H.H., HELLER M., SCHOTTLE H. Spinal fractures: results and experience with computer tomography // Arch. Orthop. Trauma. Surg. - 1984. - Vol. 103. - P. 36-41.
7. DAFFNER R.H., BEEB Z.L., GOLDBERG A.L. et al. The radiologic assessment of posttraumatic vertebral stability // Skeletal Radiol. - 1990. - 19. - P. 103-108.
8. DENIS F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries //Spine. - 1983. - 8. - P. 817-831.
9. DENIS F., BURKUS J. Shear fracture dislocations of the thoracic and lumbar spine associated with forceful hyperextension (lumberjack paraplegia) //Spine.- 1992. - 17. - P. 156-161.
10. DVORAK J., VALACH H. Cervical spine injuries in Switzerland // J. Manual Med. - 1989. - 4. - P. 7-16.
11. EI-KHOUBY G.Y., MOORE Т.Е., KATHOL M.H. Radiology of the thoracic spine // Clin. Neurosurg. - 1992. - Vol. 38. - P. 261-295.
12.EISMONT F.J., GARFIN S.R., ABITOL J. Thoracic and upper lumbar spine injuries / In: Browner B.D., Jupiter J.B., Levine A.M. et al. (eds) // Skeletal trauma. - WB Saunders, Philadelphia, 1993. - P. 729-803.
13. GALASKO C.S.B., MURRAY P.M., PITCHER M. et al. Neck sprains after road traffic accidents; a modern epidemic // Injury. - 1993. - 24. -P. 155-157.
14. GRAZIER K.L., HOLBROOK T.L., KELSEY J.L. et al. The frequency of occurrence, impact, and the cost of musculoskeletal conditions in the United States. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago, 1994.
15. HARRIS J.H., BURGE J.T., RAY R.D. et al. Low (type III) odontoid fracture: a new radiographic sign // Radiology. - 1984. - Vol. 153. - P. 353-356.
16. HERKOWITZ H.N., ROTHMANN R.H. Subacute instability of the cervical spine // Spine. - 1984. - 9. - P. 348-357.
17. HOLDSWORTH F.W., HARVEY A.G. Early treatment of paraplegia from fractures of the thoracolumbar spine // J. Bone Joint Surg. - 1963. - Vol. 33 B. - P. 540.
18. JEFFERSON G. Fractures of the atlas vertebra; report of four cases, and a review of those previously recorded // Br.J. Surg. - 1920. - 7. - P. 407.
19. LA ROCCA H. Acceleration injuries of the neck // Clin. Neurosurg. - 1997. - Vol. 25. - P. 209.
20. LEBWOHL N.H., STARR J.K. Surgical management ofthoracolumbar fractures / In: Green-berg (ed) // Handbook of head and spine trauma. - Marcel Dekker, New York. - 1993. - P. 593-646.
21. LEVENTHAL M.R., BOYDSTON W.R., SEBES J.I. et al. The diagnosis and treatment of fractures of the occipital condyle // Orthopedics. - 1992. - 15. - P. 944-947.
22. LEVINE A.M., BOSSE M., EDWARDS C.C. Bilateral facet dislocations in the thoracolumbar spine // Spine. - 1988. - 13. - P. 630-640.
23. Louis R. Surgery of the spine: surgical anatomy and operative approaches. - Springer-Verlag, Berlin, 1983.
24. MAGERI F., HARMS H., GERTZBEIN S., AEBI M. A new classification of spinal fractures // Orthop. Trans. - 1989.- 15.- P. 728.
25. MCAFEE P.C., BOHIMAN H.H., HAN J.S., SALVAGNO R.T. Comparison of nuclear magnetic resonance imaging and computed tomography in the diagnosis of upper cervical spinal cord compression // Spine. - 1986. - Sup. II. - P. 295-304.
26. SATEMUS K.S., THRUN С Zur Traumatologie der Ligamenta alaria // Akt. Traumatol. -1987. - 17. - P. 214-218.
27. WHITE A. Clinical biomechanics of spine, 2nd edn. Lippincott, Philadelphia, 1990.
28. WHITE A.A., PANJABI M.M. Clinical biomechanics of the spine. Lippincott, Philadelphia, 1978.

Назад | Оглавление | Вперед
Дата создания страницы: 12.08.06.
Дата последнего обновления: 12.08.06.