Повреждения позвоночника и спинного мозга.
Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко.
Киев: "КНИГА плюс", 2001.
Часть III. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия
при операциях на позвоночнике и спинном мозге

Назад | Оглавление | Вперед

## Глава 2. Обследование воздушных путей

А. А. КОРОТКОРУЧКО

ГЛАВНОЙ проблемой для анестезиолога при патологии шейного или грудного отдела позвоночника у больного является состояние воздушных путей. На начальных этапах заболевания воздушные пути вполне могут быть интактными, с нормальным объемом движений в шейном отделе позвоночника. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к функциональному ограничению объема движений в шейном отделе позвоночника, анатомическим изменениям в позвоночнике, которые еще в большей степени ограничивают объем движений. Развивается нестабильность шейного отдела позвоночника при любом изменении положения. И на последнем этапе заболевания в патологический процесс вовлекается спинной мозг, развиваются нейропатии. При некоторых заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, может наблюдаться и собственно патология воздушных путей (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Влияние патологии шейного отдела позвоночника на воздушные пути

Патология | Влияние
Нет патологии | Нет ограничения в объеме движений шейного отдела позвоночника, не выявляется патология воздушных путей
Нестабильность | Риск повреждения структур позвоночника при интубации и неправильной укладке больного на время операции
Ограничение движений анатомической патологией | Реальная опасность трудной интубации
Ограничение объема движений при обострении заболевании | Обратить внимание на укладку больного после индукции в анестезию
Патология воздушных путей | Трудность интубации, следует быть готовым к фибробронхоскопической интубации

Нестабильность шейного отдела позвоночника

Наиболее важным элементом предоперационного обследования воздушных путей у больного с патологией позвоночника является определение стабильности позвоночного столба. Под стабильностью понимают его способность поддерживать нормальные взаимоотношения между позвонками и защищать нервные структуры от повреждения при физиологическои нагрузке [1]. Ксли шейный отдел позвоночника нестабилен, то пассивные движения (например, при интубации или во время операции) могут привести к нарушению взаимоотношения между позвонками или между позвонками и нервными структурами к повреждению последних.

Стабильность шейного отдела позвоночника обеспечивается связочным аппаратом, межпозвоночными дисками и суставами. Передняя и задняя части позвоночного столба имеют свои аппараты, обеспечивающие его стабильность. Передний связочный аппарат обеспечивает в большей мере стабильность позвоночника при разгибании, в то время как задний - при сгибании [3]. Нестабильность развивается в тех случаях, когда все элементы передней или задней части позвоночного столба, обеспечивающие его стабильность, разрушаются. Если нее сохраняется интактным один из аппаратов и хотя бы одна из связок другого аппарата, то стабильность сохраняется. При интактности только одного из аппаратов сохраняются легкие движения в противоположную сторону, в то время как движения в сторону поврежденного аппарата ведут к усилению нестабильности [4].

Обследование больного с патологией в шейном отделе позвоночника включает, безусловно, подробный анамнез, физикальное и рентгенологическое обследование. Ключевым, безусловно, является анамнез. Многие врожденные и приобретенные заболевания ведут к развитию патологии в шейном отделе позвоночника. Такие заболевания представлены в табл. 2.2. Если выясняется, что у больного имеется одно из этих заболеваний, неврологическая симптоматика, боль в шее, если больной ранее перенес операции на шейном отделе позвоночника, это должно насторожить врача. Физикальное обследование направлено на выявление неврологической патологии. Следующим этапом является ренгенологический контроль. У больных с врожденной патологией и хроническими заболеваниями выполняется рентгенологический снимок в боковой проекции в нейтральном положении, но может потребоваться и снимок в положении сгибания и разгибания. У пациентов с острой травмой необходимо делать боковой и передне-задний снимки, обязателен снимок, на котором виден зубовидный отросток.

Таблица 2.2. Заболевания, связанные с патологией шейного отдела позвоночника

Врожденные заболевания | Приобретенные заболевания
Синдром Дауна Синдром Klippel-Fail Синдром Morquio Спондилоэпифизеальная дисплазия Сколиоз Нейрофиброматоз | Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилит Болезнь Стилла Псориазный артрит Энтеропатический артрит (связанный с болезнью Крона и язвенным колитом) Синдром Рейтера Травма

Подвижность в шейном отделе позвоночника может быть нарушена вследствие нестабильности, либо патологии, сопровождающейся анатомическими изменениями. У больных с анкилозирующим спондилитом, перенесших операции на позвоночнике, подвижность может быть ограничена анкилозирующими процессами. У пациентов с патологией межпозвоночных дисков и стенозом позвоночного канала при движениях, особенно разгибании, может проявляться неврологическая симптоматика. Следует подчеркнуть, что любое ограничение в объеме движений требует тщательного предоперационного обследования воздушных путей. Следующим крайне важным положением является то, что после индукции в анестезию нельзя превышать обычный для пациента объем движений, так как это может привести к неврологическому повреждению. Поэтому любое подозрение на трудную интубацию требует готовности анестезиолога к альтернативному решению вопроса. И наконец, необходимо помнить, что при определенных заболеваниях (например при ревматоидном артрите) может иметь место собственно патология воздушных путей, проявляющаяся нарушением объема движений в шейном отделе позвоночника, изменением голоса, предыдущей трудной интубацией или неблагоприятными данными рентгенологического обследования.

Контроль воздушных путей

Контроль воздушных путей у больных, идущих на операцию по поводу патологии шейного отдела позвоночника, представляет значительную проблему. Следует отметить, что для его осуществления нет какой-то одной лучшей техники. Наиболее важной составляющей такого контроля является тщательное предоперационное обследование воздушных путей и шейного отдела позвоночника. Степень стабильности и объем движений в шейном отделе позвоночника, патология воздушных путей и вероятность трудной интубации должны быть хорошо изучены и только после этого может быть избирай наиболее оптимальный план контроля воздушных путей. Учитываются как преимущества первой техники интубации, так и возможные осложнения, намечается альтернативный путь решения проблемы. Неадекватное решение задачи (потеря воздушных путей) может привести к очень тяжелым последствиям. Осложнения мсгут быть обусловлены как гипоксией так и тяжелыми неврологическими расстройствами. Безусловно, у пациентов с нестабильностью в шейном отделе позвоночника недопустимы широкие движения головой. Поэтому задача анестезиолога - предотвратить или уменьшить объем движений в шейном отделе позвоночника в момент интубации, во всяком случае, не превысить тот объем, который пациент выполнял до операции [4].

Иммобилизация включает использование воротников, тракцию и фиксацию головы в момент интубации. Как показал опыт, шейные воротники малоэффективны в иммобилизации шейного отдела позвоночника в момент интубации. Основная их задача - обратить внимание анестезиолога на наличие патологии [5, 6]. Существуют также противоречия и в отношении тракции головы в момент интубации. Такая манипуляция, обеспечивая стабилизацию шейного отдела позвоночника, не исключает дислокации позвонков [5,7,8]. Ряд нейрохирургических центров с успехом используют данную технику [9-12], в то время как другие от нее отказались [13].

В табл. 2.3 приведены разновидности интубации, используемой у больных с патологией шейного отдела позвоночника и верхних дыхательных путей. Она включает, прежде всего, фиксацию и предотвращение движений в шейном отделе позвоночника в момент интубации. Собственно, интубация может быть как обычной оральной с прямой ларингоскопией, так и через нос вслепую, с использованием фибробронхоскопа, ретроградной или с применением хирургических методов: крикотиротомии и трахеостомии [5-14].

Таблица 2.3. Техника интубации, преимущества и недостатки

Техника | Преимущества | Недостатки
Прямая ларингоскопия, больной спит | Наибольший опыт в данной манипуляции | Возможны избыточные движения в шейном отделе позвоночника, отсутствие оперативного неврологического мониторинга после интубации, выключение защитных рефлексов верхних дыхательных путей
Прямая ларингоскопия, больной в сознании | Сохранение тонуса мышц шеи, постоянный неврологический мониторинг, наличие защитных рефлексов верхних дыхательных путей | Интенсивная симпатическая стимуляция, гемодинамические изменения, необходимость участия пациента, возможен кашель
Фибробронхоскопическая интубация, больной спит | Минимальные движения в шейном отделе позвоночника | Трудновыполнима при кровотечении или наличии значительной секреции, не сохраняется защита против аспирации
Фибробронхоскопическая интубация, больной в сознании | Снижается риск аспирации, минимальные движения в шейном отделе позвоночника, постоянный неврологический мониторинг | Трудновыполнима при кровотечении или наличии значительной секреции, возможна аспирация при избыточной местной анестези и седации, кашель - при недостаточной местной анестезии или седации
Ретроградная интубация | Возможна интубация "трудных" воздушных путей с минимальными движениями в шейном отделе позвоночника, наличие крови или секрета не препятствует интубации | Редко используемая техника, возможны кашель или движения, если больной в сознании
Крикотиротомия | Может обеспечить спасение жизни при трудной интубации | Редко используемая техника, возможны кашель или движения, если больной в сознании
Трахеостомия | В плановых ситуациях обеспечивает безопасность воздушных путей с минимальными движениями в шейном отделе позвоночника | Может быть выполнена только опытным хирургом, имеет большое количество осложнений, не обеспечивает решение вопроса в срочной ситуации
Интубация через нос вслепую | Позволяет интубацию без движений в шейном отделе позвоночника | Требует участия пациента, может вызвать кашель или движения пациента, противопоказана при подозрении на перелом основания черепа, малоэффективна в срочной ситуации

Трудные воздушные пути.
Вентиляция маской
Таблица 2.4. Правило вентиляции маской
Прямая ларингоскопия и интубация
Ларингоскопическая картина

Нет единой техники интубации, подходящей для всех случаев. Поэтому для оптимального решения проблемы необходимо оценить все факторы риска для конкретного пациента и на их основе принять правильное решение. Следует учитывать объем движений в шейном отделе позвоночника, особенности анатомии верхних дыхательных путей, способность пациента сотрудничать с анестезиологом во время манипуляции и опыт самого анестезиолога. В некоторых ситуациях целесообразен неврологический мониторинг во время интубации. Это особенно относится к больным с нестабильностью в шейном отделе позвоночника, которые до операции неврологически интактны или имеют незначительную неврологическую симптоматику, а также у пациентов со стабильностью, но значительными органичениями движений в шейном отделе позвоночника. У таких пациентов манипуляции, вызывающие возникновение неврологических симптомов, могут быть прекращены и сохранена стабильность неврологического статуса.

Специфический подход к пациентам с трудными воздушными путями

Алгоритм трудной интубации представлен на рис 2.1. Алгоритм начинается с диагностики возможной трудной интубации, так как большинство катастроф, связанных с этим развивается в том случае, когда анестезиолог не предполагал трудной интубации.

Рис. 2.1. Алгоритм трудной интубации

Рис. 2.2. Классификация Malampatti

Классификация Malampatti (рис. 2.2) основывается на гипотезе, что соответствие или несоответствие размеров языка и полости рта в существенной мере определяют поле зрения для анестезиолога и создают удобства или трудности для интубации трахеи. Он выделил 4 степени трудности для интубации, в зависимости от картины, которую анестезиолог видит при простом осмотре пациента. Пациента усаживают, просят широко раскрыть рот и сказать "А". Если анестезиолог полностью видит язычок то это первая степень и у 99-100% пациентов интубация не представляет сложностей. Если же язычок виден частично - это вторая степень и интубация не будет особо трудной. В случае, когда анестезиолог видит только мягкое небо и не видит язычок, интубация может оказаться сложной и необходима определенная подготовка к ней, а четвертая степень - при невозможности видеть даже мягкое небо, указывает на определенно трудную интубацию. Однако следует указать что, несмотря на широкое распространение этого теста и огромную пользу [5,7,12-14] он имеет значительный фальшиво-положительный и фальшиво-отрицательный рейтинг [15, 16, 22] и поэтому не рекомендуется как единственный для определения возможной трудной интубации.

Следующим рекомендуемым тестом для определения возможной трудной интубации является простой тест на способность больного сгибать голову в шейном отделе позвоночника. Было отмечено, что при сгибании головы на грудь линия оральной, фарингеальной и ларингеальной оси выравнивается и приближается к прямой облегчая, таким образом, интубацию. Эта позиция для интубации получила название жесткой, или позиции McGill.

Информативным тестом для выявления трудной интубации оказалось измерение расстояния между подъязычной костью и наиболее выступающей точкой подбородка. Если это расстояние превышает 6 см и горизонтальная длина нижней челюсти превышает 9 см, то размеры языка при этом не представляют угрозы для поля зрения анестезиолога и интубация не должна быть сложной.

Собственно подготовка к трудной интубации.

Тактика анестезиолога при подозрении на трудную интубацию может быть сформулирована одной фразой: анестезиолог всегда должен быть в состоянии обеспечить искусственную вентиляцию или позволить больному дышать самостоятельно. Последнее положение очень важно, нельзя выключать дыхание пациента, если нет уверенности в возможности проведения адекватной механической вентиляции. Нельзя сжигать за собой все мосты! Поэтому любая подготовка к трудной интубации начинается с беседы с пациентом о возможной интубации в сознании (см. алгоритм). Безусловно, это более сложная манипуляция для анестезиолога и неприятная процедура для больного, однако она является полезной в том случае, если интубация действительно трудная, и обеспечивает "мост" для анестезиолога. Практически эта процедура выполняется следующим образом. Больному объясняют возможную трудность при выполнении манипуляции и при его согласии перед индукцией в анестезию проводят тщательную местную анестезию глотки и области надгортанника. Затем после введения седативной дозы препарата для индукции в наркоз (как правило, тиопентала натрия) производится прямая ларингоскопия. Если анестезиолог не видит сложности для интубации трахеи, то вводится остаток тиопентала натрия и больной интубируется в обычном порядке, если же интубация действительно сложная, то она проводится в условиях местной анестезии и самостоятельного дыхания больного. В случае неудачи больной может дышать самостоятельно и нет опасности развития гипоксии.

Отдельно следует обратить внимание на метод оксигенации больного. Во время вышеописанной манипуляции обязательна дополнительная подача кислорода. Она может осуществляться через канюлю в полость носоглотки и иногда путем пункции крикотиреоидного сочленения.

Следующим способом интубации больного в сознании является интубация с помощью фибробронхоскопа. Но этим способом могут пользоваться только специалисты, прошедшие подготовку и имеющие соответствующий опыт.

Если пациент отказался от интубации в сознании или трудность интубации не была установлена до операции и больной введен в анестезию, то в первую очередь следует обеспечить адекватную вентиляцию с помощью маски. Если эта задача разрешима, то особых сложностей для больного и анестезиолога не возникает, если же вентиляция через маску затруднительна или невозможна, а больному введен анестетик, анестезиолог должен позвать себе помощь и с помощью помощников продолжить вентиляцию больного с помощью маски (см. табл. 2.4). Необходимо помнить, что каждая последующая попытка интубации усиливает отек в области манипуляции и повышает риск кровотечения. Поэтому самым правильным в данной ситуации следует считать восстановление самостоятельного дыхания больного (не следует сжигать все мосты).

Интубация в сознании позволяет мо-ниторировать неврологический статус пациента во времени, не требует введения сукцинилхолина и не связана с угнетением дыхания анестетиками. Она выполняется в условиях местной анестезии с помощью фибробронхоскопа или вслепую (через нос). Интубация через нос предпочтительна, особенно в случаях длительной механической вентиляции или при травмах нижней части лица. Однако при этом необходимо убедиться в отсутствии перелома основания черепа, когда интубация через нос и введение зонда через нос противопоказаны. Процедура может быть проведена как без седации, если пациент контактен и местная анестезия выполнена качественно или с использованием фентанила и седативных средств, не выключая полностью сознание пациента. Пожилые и травмированные пациенты требуют введения минимальных доз этих препаратов. При выполнении местной анестезии необходима тщательная анестезия голосовых связок и трахеи для предотвращения кашля. Это может быть выполнено путем транстрахеальной инъекции 2 мл 4% раствора лидокаина через крикотиреоидную мембрану. Для анестезии гортани выше голосовых связок некоторые авторы предпочитают блокаду верхнего гортанного нерва, это достигается инъекцией 2 мл 2% раствора лидокаина в тиреоидную мембрану с двух сторон супралатерально кольцу щитовидного хряща.

Если риск аспирации высок, то тщательная местная анестезия гортани и трахеи только усиливает его и поэтому целесообразно использовать следующую технику. Непосредственно перед фиброоптической интубацией проводится местная анестезия слизистой оболочки носа, затем когда фибробронхоскоп достигает голосовых связок, вводится 2 мл 4% раствора лидокаина через канал фибробронхоскопа. Примерно через 60-90 сек развивается адекватная местная анестезия и бронхоскоп продвигается в трахею. Этот метод позволяет уменьшить риск развития аспирации во время процедуры. Его применение целесообразен и у больных с повреждениями в области трахеи, когда противопоказана ее пункция.

У больных с подозрением на перелом основания черепа и у пациентов, которым предполагается проводить короткую механическую вентиляцию, показана интубация трахеи через рот. В таких случаях выполняется тщательная местная анестезия языка и задней стенки глотки. Это может быть достигнуто с использованием аэрозольного распыления 8% раствора лидокаина, или мази содержащей местный анестетик, которая помещается на корень языка.

Пациенты с травмой шейного и/или верхнегрудного отдела позвоночника (вплоть до Т4) нуждаются в интубации трахеи с фиксацией шейного отдела позвоночника. Данная манипуляция осуществляется следующим образом. Один ассистент фиксирует туловище пациента за плечи, второй фиксирует голову и выполняет тракцию головы по оси. Его задача обеспечить неподвижность шейного отдела позвоночника во время интубации, а анестезиолог производит интубацию трахеи.

Укладка пациента для операции

Выбор способа укладки больного для операции зависит прежде всего от локализации патологического процесса и хирургического доступа. Большинство операций на грудном отделе позвоночника выполняются через задний доступ в положении больного на животе. Очень редко используется положение сидя. Операции на шейном отделе позвоночника выполняются как через передний, так и через задний доступы.

При использовании переднего доступа пациент укладывается на спину, под плечи ему подкладывается валик, а голова разгибается для лучшего доступа (под нее подкладывается мягкий валик) и фиксируется в таком положении. Очень важно сместить плечи каудально. Голова также может быть фиксирована в специальных держателях. Подобная фиксация имеет то преимущество, что обеспечивает возможность продольной тракции. Иногда для выполнения тракции используется мягкая матерчатая петля, которая фиксируется на основании головы. Руки пациента могут быть разведены в стороны или фиксированы вдоль туловища. Укладывая больного, важно помнить, что объем движений в шейном отделе позвоночника не должен превышать объем, выполняемый пациентом и не вызывающий неврологической симптоматики.

Для выполнения заднего доступа к шейному отделу позвоночника используется положение пациента на животе или положение сидя. При положении на животе голова фиксируется в специальных держателях и шея несколько сгибается для лучшего доступа. При этом голова не должна быть повернута в сторону, так как это ведет к ухудшению условий доступа и затрудняет работу хирурга.

Только при операциях на нижней части грудного отдела или поясничном отделе позвоночника голова может быть повернута в сторону. Руки разводятся в стороны, под локти подкладываются простыни или мягкие подушечки. Следует защитить локтевой нерв и плечевое сплетение. Мягкие подушечки или сложенные простыни также следует подложить под колени и стопы. Под грудную клетку подкладывают специальные мягкие валики, чтобы поддержать туловище, предотвратить снижение экскурсии грудной клетки и давление на живот. Повышение внутрибрюшного давления ведет к повышению центрального венозного давления, усилению венозного кровотечения и снижению притока крови к сердцу. Молочные железы смещают медиально. Следует помнить, что во время длительных операций больной мигрирует вниз по операционному столу, особенно если операционный стол находится в положении с приподнятым головным концом. Это может привести к давлению на глаза, уши и щеки пациента. Поэтому во время операции следует контролировать положение больного на операционном столе.

Наркозный аппарат чаще всего помещается справа от операционного стола, смещается вниз по отношению к больному. Все соединения дыхательных шлангов и кабелей мониторов тщательно проверяются и дополнительно фиксируются липкой лентой. Особое внимание уделяется проверке позиции и фиксации эндотрахеальной трубки.

Положение больного "сидя" редко используется при операциях на спинном мозге или позвоночнике. Однако некоторые хирурги используют его для уменьшения венозного кровотечения, что облегчает использование операционного микроскопа. В положении сидя голова, как правило, жестко фиксируется в специальных держателях, шея сгибается вперед, а руки отводятся несколько вперед и в стороны и фиксируются. Важно избежать избыточного сгибания в шейном отделе позвоночника, так как это ведет к усилению отека языка, может вызвать неврологические нарушения, особенно у больных с нестабильностью в шейном отделе позвоночника, нарушения кровообращения спинного мозга и даже привести к экстубации. Другое достаточно частое неврологическое расстройство при положении сидя связано с травмой локтевого и бедренного нервов. Если травма локтевого нерва обусловлена давлением, то травма бедренного нерва связана с гиперфлексией бедер.

Положение сидя, как правило, сопровождается гипотензией,обусловленной как уменьшением венозного возврата к сердцу, так и снижением тонуса симпатической нервной системы. Это осложнение особенно часто наблюдается у пожилых больных, находящихся на постельном режиме, и пациентов с сопутствующими сердечными и легочными заболеваниями. У больных с цереброваскулярной патологией повышается риск развития ишемии мозга. Для профилактики этих изменений проводится инфузия физиологического раствора, а для терапии - вазопрессоры и кардиотонические препараты. При годнятой голове пациента измерение артериального давления проводится учетом разности уровней плеча, на котором лежит манжетка, и головы. Колени пациента должны находиться на ровне сердца для улучшения возврата крови к нему. Предплечья укладывают свободно, слегка сгибая в локтях.

Положение на боку используется в тех случаях, когда локализация патологического процесса расположена кпереди или кпереди и латерально по отношению к позвоночному столбу. При этом, иногда хирургический доступ выполнятся через торакотомию или используется ретроперитонеальный доступ (как для нефрэктомии). При выполнении торакотомии соответствующее легкое, как правило, вентилируется плохо и поэтому иногда требуется интубация двух-просветной трубкой. После укладки больного позицию эндотрахеальной трубки обязательно необходимо проверить. Плохая вентиляция одного легкого ведет к значительному увеличению шунтирования и, как следствие, к гипоксии. Пожилые пациенты и больные с сопутствующей патологией сердца и легких плохо переносят однолегочную вентиляцию. Мониторинг у этих больных должен быть особенно тщательным. Использование постоянного повышенного давления в отношении заинтересованного легкого может способствовать поддержанию оксигенации. Периодическое раздувание легкого очень желательно, особенно при длительных процедурах. При укладке больного в положении на боку следует обязательно подкладывать подушки под голову и между коленями. Шейный отдел позвоночника должен быть расположен на одной линии с грудным отделом и параллельно полу для профилактики развития синдрома Горнера и боли в области шеи (в результате значительной боковой флексии). Достаточно часто при такой укладке развивается повреждение п. peroneus в результате сдавления, так как этот нерв пересекает головку малоберцовой кости. Поэтому дополнительная подушка должна быть помещена под соответствующее колено.
Все вышеприведенные укладки имеют как свои преимущества, так и недостатки. Наиболее частые осложнения приведены в табл. 2.5.

Таблица 2.5. Осложнения, связанные с укладкой больного

Осложнения | Вероятная причина
Положение на спине
Травма плечевого сплетения | Избыточное смещение плеч каудально
Травма корешков или собственно спинного мозга | Избыточное разгибание шеи
Положение на боку
Травма плечевого сплетения | Сдавление между грудной клеткой и головкой плечевой кости
Повреждение глаз и ушей | Давление
Ателектазы легких на стороне торакотомии | Плохое расправление легких в конце операции
Положение на животе
Повреждение глаз и ушей | Давление
Травма плечевого сплетения | Натяжение, если плечи смещаются каудально, а голова поворачивается в противоположную сторону
Травма молочной железы | Смещение молочных желез латерально при поддержке грудной клетки
Нарушение венозного возврата крови к сердцу из нижней части туловища | Давление на живот (неправильная укладка может привести к значительному повышению давления в брюшной полости, в то время как "висячее" положение способствует снижению венозного возврата, снижению центрального венозного давления и воздушной эмболии )
Нарушение вентиляции | Давление на живот
Положение "сидя"
Воздушная эмболия | Уровень операционного поля выше уровня сердца
Нестабильность гемодинамики | Снижение венозного возврата крови к сердцу
Квадриплегия | Избыточное сгибание в шейном отделе позвоночника
Повреждение плечевого сплетения | Неадекватное положение рук во время операции
Повреждение седалищного нерва | Избыточное давление веса на нерв (неправильная укладка)
Отек языка | Избыточное сгибание шеи и наличие воздуховода в полости рта (препятствие венозному оттоку)

Следует отметить, что зачастую уделяется недостаточное внимание предосторожностям при укладке пациента. Важно обращать внимание на объем движений в шейном отделе позвоночника. Создавая оптимальные условия для операции при положении больного на спине нельзя допустить избыточного разгибания головы, так как это может привести к серьезному неврологическому повреждению, вплоть до развития квадриплегии.

Необходимо следить за тем, как смещаются плечи больного. Как правило, эта операция выполняется с помощью простыни или липкой ленты, которые фиксируются в области запястью больного и фиксируются к операционному столу. Натяжение должно быть умеренным и не должно вести к натяжению плечевого сплетения. Особенно положение осложняется при одновременной тракции рук кзади (часто именно так руки фиксируют). Наконец, если во время операции выполняют тракцию головы, то важно в это же время контролировать натяжения рук и области плечевого сплетения.

В положении больного на боку следует обращать внимание на степень сгибания головы и на обеспечение адекватной ее поддержки (подкладывать несколько простыть или валик). Средняя линия шеи должна находиться параллельно полу. Это, с одной стороны, облегчает работу хирурга, с другой - исключает поворот головы в сторону и снижает вероятность осложений. Наиболее часто развивается травма плечевого сплетения в результате его сдавления головкой плечевой кости. Этого можно избежать, помещая небольшой валик под грудную клетку (но не в аксиллярной области). Столь простое решение позволяет уменьшить давление массы тела на плечо и грудную клетку. Укладывая голову больного, следует исключить давление на область глаз и ушей, так как давление на глаза приводит к снижению кровотока и может вызвать слепоту.

В момент перекладывания больного из положения на спине в положение на животе голову удерживают в нейтральном положении. Это особенно важно у больных с нестабильностью в шейном отделе позвоночника. После укладки пациента на живот необходимо избежать избыточного сгибания головы. Живот должен быть свободным, грудные железы следует укладывать медиально.

В положении больного сидя, голова должна поддерживаться, между подбородком и грудной клеткой должно быть пространство не менее 3 см. Это предотвращает избыточное сгибание в шейном отделе позвоночника. Под ягодицы и локти необходимо подложить простыни.

Следует контролировать положение эндотрахеальной трубки во время и после укладки пациента, так как часто наблюдается миграция трубки в правый бронх.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия это грозное осложнение, которое весьма редко наблюдается в общей хирургии и сравнительно часто - в нейрохирургии. Составными элементами воздушной эмболии являются уровень операционного поля по отношению к уровню сердца и величина центрального венозного давления во время операции всегда имеются открытые вены в области операционного поля. В нейрохирургии операционное поле очень часто выше уровня сердца, особенно при операциях в положении сидя. Если величина центрального венозного давления превышает разницу между уровнем сердца и операционного поля, то из поврежденных вен в области операции возникает кровотечение, если же величина центрального венозного давления будет недостаточна, то по закону сообщающихся сосудов, воздух поступает в просвет вен операционного поля и развивается воздушная эмболия.

Вышеуказанные условия часто имеют место при нейрохирургических операциях в положении сидя, и именно поэтому частота воздушной эмболии при операциях этого типа составляет 7-13% [20-22]. Частота воздушной эмболии при операциях на позвоночнике в положении пациента "на животе" безусловно, ниже. Следует отметить, что если больной укладывается таким образом, что давление на живот значительное, то вероятность воздушной эмболии снижается, но усиливается венозное кровотечение, а снижение венозного притока к сердцу может служить причиной гемодинамических нарушений (падение артериального давления, нарушения сердечного ритма). При укладке больного таким образом, чтобы живот оставался в "висячем" положении, центральное венозное давление снижается, обеспечивая уменьшение кровотечения, но повышается вероятность воздушной эмболии.

Развитие воздушной эмболии сопровождается гемодинамическими расстройствами (падение артериального давления), нарушение соотношения вентиляция/перфузия с последующей гипоксией, отеком легких. Достаточно часто наблюдается и парадоксальная эмболия артериальных стволов воздухом, который попадает в артериальное русло через овальное отверстие [21-24].

Эффективного лечения воздушной эмболии практически не существует, оно заключается в поддерживающей терапии на период восстановления. Именно поэтому уделяется много внимания профилактике воздушной эмболии и, прежде всего мониторированию ее развития [25, 26]. В настоящее время существует эффективный неинвазивный мониторинг, он показан всем больным, у которых имеется риск развития воздушной эмболии во время операции. Наибольшее распространение получил Допплер-мониторинг, когда датчик фиксируется в прекардиальной области. Это недорогой и весьма эффективный метод. Чрезпищеводная эхокардиография, не получила столь широкого распространения из-за высокой стоимости оборудования. Для диагностики воздушной эмболии с успехом используются капнографы, так как снижение концентрации СО2 в конце выдоха является весьма чувствительным, эффективным и селективным признаком воздушной эмболии. Пульсоксиметрия, которая позволяет диагностировать снижение сатурации артериальной крови, также используется для выявления воздушной эмболии. Падение артериального давления является достаточно поздним признаком, и к тому же не является селективным.

Дискутабельным является вопрос об использовании закиси азота как анестетика у больных с риском развития воздушной эмболии. Безусловно, закись азота очень быстро диффундирует в воздушные пузырьки, увеличивая таким образом их размер. Однако при использовании адекватного мониторинга нет смысла отказываться от применения закиси азота. Следует лишь помнить, что при первых признаках воздушной эмболии закись азота должна быть выключена [20, 25].

Очень широко у больных с риском воздушной эмболии устанавливается катетер, верхушка которого локализуется в правом предсердии. Принято считать, что при массивной воздушной эмболии через этот катетер часть воздуха может быть удалена и гемодинамика восстановлена. С этой целью следует использовать катетеры с максимальным диаметром. Однако даже у больных, оперируемых в положении сидя, у которых воздух может аккумулироваться в правом предсердии, не всегда удается получить достаточный эффект [27].

Терапевтические меры при развившейся воздушной эмболии должны включать прекращение подачи закиси азота, заполнение операционного поля физиологическим раствором, и сдавление внутренних яремных вен. Эти мероприятия достаточно эффективны и помогают хирургу в поисках источника поступления воздуха. Повышение давление в конце выдоха менее эффективно и может привести к развитию парадоксальной артериальной эмболии [29, 30]. Через катетер, установленный в правое предсердие, следует попытаться элиминировать поступивший в сердце воздух. Это также служит и подтверждением диагноза. Если развиваются гемо-динамические нарушения, необходимо начать инфузию вазопрессоров.

Парадоксальная (артериальная) воздушная эмболия наблюдается в тех случаях, когда существует внутрисердеч-ный дефект и давление в полостях правого сердца превышает таковое в левых отделах сердца. Наиболее частой причиной парадоксальной воздушной эмболии является овальное отверстие [31, 32].

Операция в положении сидя представляет значительную опасность для больных с макроглоссией, так как значительно повышается риск нарушения оттока крови от языка и развития тяжелого отека, особенно при использовании воздуховода [37].

ЛИТЕРАТУРА
1. WHITE A. A., SOUTHWICK W. О., PANJABI М. М. Clinical instability in the lower cervical spine //Spine.' 1976.- l.-P. 15.
2. JOHNSON R. M., WOLF J. W. Stability, in Cervical Spine Research Society (eds): The Cervical Spine. Philadelphia, Lippincott, 1983, pp 35-53.
3. WHITE A., JOHNSON R. M., PANJABI M. ML, SOUTHWICK W, O. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine // Clin. Orthop. - 1975.- 109.-P. 85.
4. CROSBV E. T. The adult cervical spine: Implications for airwav management // Can. J. Anaesth. - 1990.-37.-P. 77.
5. MAJERNICK T. G., BIENIEK R., HOUSTON J. В., HUGHCS H. G. Cervical spine movement during orotracheal intubation // Ann. Emerg. Med. - 1986.- 15.-P. 417.
6. APRAHAMIAN C, THOMPSON В. М., FINGER W. A., DARIN J. С Experimental cervical spine injury model: Evaluation of airwav management and splinting techniques // Ann. Emerg. Med. - 1984. - 13. - P. 584.
7. JOYCE S. M. Cervical immobilization during orotracheal intubation in trauma victims // Ann. Emerg. Med. - 1986. - 17. - P. 145.
8. FRIED L. C. Cervical spinal cord injury during skeletal traction // JAMA. - 1974. - 229. - P. 181.
9. GRANDE С M., BARTON С R., STENE J. K. Appropriate techniques for airway management of emergency patients with suspected spinal cord injury // Anesth. Analg. - 1988. - 67, - P. 710.
10. SUDERMAN V. A., CROSBV E. Т., Lui A. Elective oral tracheal intubation in cervical spine-injured adults // Can. J. Anaesth. - 1991. - 38. - P. 785.
11. SUDERMAN V. A., CROSBY E. T. Elective intubation in the unstable cervical spine patient // Can. J. Anaesth. - 1990. - 37. - P. 122.
12. TALUCCI R. C, SHAIKH K. A., SCHWAB С W. Rapid sequence induction with oral endotracheal intubation in the multiply injured patient // Am. Surg. - 1988. - 54. - P. 185.
13. MESCHINO A., DEVITT J. H., KOCH J. P. et al. The safety of awake tracheal intubation in cervical spine injury // Can. J. Anaesth. - 1992. - 39. - P. 114.
14. ABOU-MADI M. N., TROP D. Pulling versus guiding: A modification of retrograde guided intubation // Can. J. Anaesth. - 1989. - 36. - P. 3.
15. GRAHAM J. J. Complications of cervical spine surgery // Spine. - 1989. - 14. - P. 1046.
16. KELLY M. F., RIZZO K. A., SPIEGEL J., ZWILLENBERG D. Delayed pharyngoesophageal perforation: A complication of anterior spine surgery // Ann. Otol. Rhino. Laryngol. - 1991. - 100. -P. 201.
17. CALLAHAN R. A., BROWN M. D. Positioning techniques in spinal surgery // Clin. Orthop. - 1981. - 154.-P. 22.
18. BIRCH R., BONNEY G, MARSHALL R. W. A surgical approach to the cervicothoracic spine // J. Bone. Joint. Surg. - 1990. - 72-B. - P. 904.
19. MARTIN J. T. Patient positioning, in Barash P. G., Cullen B. E., Stoelting R. K. (cds): Clinical Anesthesia, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott, 1992, P. 709-736.
20. LOSASSO T. J., Muzzi D. A., DIETZ N. M., CUCCHI-ARA R. E. Fifty percent nitrous oxide does not increase the risk of venous air embolism in neuro-surgical patients operated upon in the sitting position // Anesthesiology. - 1992. - 77. - P.21.
21.MATJASKO J., PETROZZA P., COHCN M., STEINBERG P. Anesthesia and surgery in the seated position: Analysis of 554 cases // Neurosurgery. -1985.- 17.-P. 695.
22. YOUNG M. L., SMITH D. S., MURTAGH F. et al. Comparison of surgical and anesthetic complications in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position // Neurosurgery. - 1986.- 18.-P. 157.
23. ADORNATO D. C, GILDENBERG P. L., FERRARIO С. М. et al. Pathophysiology of intravenous air embolism in dogs // Anesthesiology. - 1978. - 49. - P. 120.
24. BLACK S., OCKERT D. B,, OLIVER W. C, CUCCHIARA R. F. Outcome following posterior fossa craniectomy in the sitting or horizontal positions // Anesthesiology. - 1988. - 69. - P. 49.
25. LOSASSO T. J., BLACK S., MUZZI D. A. et al. Detection and hemodynamic consequence of venous air embolism: Does nitrous oxide make a difference? // Anesthesiology. - 1992. - 77. - P. 148.
26. Gl.ENSLD J. A., CUCCHIARA R. F., MlCHENFELDER J. D. Transesophageal echocardiography and transcutaneous О and CO monitoring for detection of venous afr embolfsm // Anesthesiology. -1986.-64.-P. 541.
27. CUCCHIARA R. F., BLACK S., STEINKELLER J. A. Anesthesia for intracranial procedures, in Barash P. G, Cullen B. F., Stocking R. K. (eds): Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989, P. 849-876.
28. CUCCHIARA R. F., MESSICK J. M., GRONERT G. A., MICHENFELDER J. D. Time required and success rate in percutaneous right atrial catheterization: Description of a technique // Can. Anaesth. Soc. J. - 1980. - 27. - P. 572.
29. TOUNG Т.. NGEOW Y. K., LONG D. L. et al. Comparison of the effects of positive end-expiratory pressure and jugular venous compression on canine cerebral venous pressure // Anesthesiology. - 1984. - 61. - P. 169.
30. BLACK S., CUCCHIARA R. F., NISHIMURA R., MICHCNFELDER J. D. Parameters affecting occurrence
of paradoxical air embolism // Anesthesiology. - 1989.-71.-P. 322.
31. LUCHAT P. H., MAS J. L., LASCAULT G. et al. Prevalence of patent foramen oval in patients with stroke // N. Engl. J. Med. - 1988. - 318. - P. 1148.
32. HAGEN P. Т., SCHOLZ D. G., EDWARDS W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts // Mayo. Clin. Proc. - 1984. - 59. - P. 17.
33. KONSTADT S. N., LOUIE E. K., RAO T. L. K. et al. Intraoperative detection of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography // Anesthesiology. - 1991. - 74. - P. 212.
34. BLACK S, MUZZI D. A., NISHIMURA R. A., CUCCHIARA R. F. Preoperative and intraoperative echocardiography to detect right to left shunt in patients undergoing neurosurgical procedures in the sitting position // Anesthesiology. - 1990. -
72.-P. 436.
35. MARSHALL W. K.t BEDFORD R. F., MILLER E. D. Cardiovascular responses in the seated position - Impact of four anesthetic techniques // Anesth. Analg.- 1983.--62.-P. 648.
36. WILDER B. L. Hypothesis; the etiology of midcervical quadriplegia after operation with the patient in the sitting position // Neurosurgery. - 1982.- 11.-P. 530.
37. MCALLISTER R. G. Macroglossia - A positional complication // Anesthesiology. - 1974. - 40. - P. 199.
Назад | Оглавление | Вперед
Дата создания страницы: 12.08.06.
Дата последнего обновления: 12.08.06.