Повреждения позвоночника и спинного мозга.
Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко.
Киев: "КНИГА плюс", 2001.
Часть II. Повреждения позвоночника и спинного мозга

Назад | Оглавление | Вперед

## Глава 2. Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга (продолжение)

С. Н. НЕХЛОПОЧИН, С. А. УСАТОВ, В. Н. ДЫШЛОВОЙ, В. Н. ДЕРКАЧ, А. НАГИЕВ

2.4. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТРАВМАМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Лечение вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков должно производиться в определенной логической последовательности, а именно:

I. Раннее устранение деформации позвоночного канала, т. е. вправление вывихов или переломо-вывихов с целью ликвидации сдавления спинного мозга и его корешков, нормализации крово- и ликворотока.

II. Определение дальнейшей тактики лечения с использованием дополнительных методов обследования: контрастных методов диагностики компрессии мозга, КТ, ЯМР-томографии.

III. Устранение нестабильности в по врежденном позвоночном сегменте: применение консервативных методов ведения больного - вытяжения петлей Глиссона или скелетного вытяжения за теменные бугры либо скуловые дуги, фиксации шиной ЦИТО с последующим наложением торако-краниальной гипсовой повязки.

IV. Обеспечение профилактики возможных осложнений.

Для раннего устранения деформации позвоночного канала существует несколько методов:

1. Вытяжение петлей Глиссона.

2. Форсированное скелетное вытяжение за скуловые дуги или теменные бугры.

3. Одномоментное закрытое ручное вправление как метод выбора при оказании неотложной помощи больным
с травматическими смещениями шейных позвонков.

Следующим этапом оказания помощи является обследование с помощью выше описанных методов для определения дальнейшей тактики лечения. В результате углубленного рассмотрения патологического процесса могут быть диагностированы ситуации, которые требуют различного подхода при лечении больных:

1. Отсутствие компрессии дурального мешка и выраженной нестабильности в поврежденном позвоночном сегменте, т. е. устойчивый результат вправления. Лечение - вытяжение петлей Глиссона или фиксация шиной ЦИТО с последующим наложением торако-краниальной гипсовой повязки.

2. Отсутствие компрессии дурального мешка при наличии выраженной нестабильности в поврежденном сегменте (частичный рецидив вывиха после наложения торакокраниальной гипсовой повязки). Лечение - повторное вправление в циркулярно рассеченной гипсовой повязке или стабилизирующая операция:

- задний металлоспондилодез;

- передний расклинивающий спондилодез ауто- или аллотрансплантатом (например лопастной или пористой керамикой, ауто- или гомокостью).

3. Нестабильность поврежденного сегмента или ее отсутствие при наличии компрессии дурального мешка следующими структурами:

- задним секвестром поврежденного диска. Лечение - операция передним доступом (удаление межпозвонкового диска, расклинивающий корпородез материалами);

- фрагментами компремированного тела позвонка. Лечение - резекция поврежденного тела позвонка и смежных межпозвонковых дисков, передний межтеловой спондилодез алло-, гомо- или аутотрансплантатом. При необходимости - передний металлоостеоспондилодез;

- эпи- или субдуральной гематомой. Лечение - удаление гематомы передним или задним доступом, в зависимости от ее локализации с последующей стабилизацией поврежденного сегмента указанными методами.

При неудачной попытке вправления смещенного позвонка консервативными методами необходимо применять открытое вправление передним или задним доступом с последующим металлоспондилодезом.

Если эффект от вправления передним доступом отсутствует, показана резекция тела подлежащего позвонка и удаление диска в заинтересованном позвоночном сегменте с последующим межтеловым корпородезом или оперативное вмешательство передне-задним доступом, с последующим задним металлоспондилодезом и передним межтеловым корпородезом.

После устранения смещений шейных позвонков консервативными или хирургическими методами производится фиксация шейного отдела позвоночника торакокраниальной гипсовой повязкой сроком на 2,5-3 мес. Затем фиксация осуществляется с помощью воротника Шанца в течение 1-2 нед, проводится ЛФК, массаж.

Пострадавшие с травмами позвоночника и спинного мозга в острый период травмы требуют к себе весьма пристального внимания. На этом этапе необходимо постоянно проводить мероприятия, направленные на предупреждение развития возможных осложнений.

Профилактика трофических расстройств осуществляется путем индивидуального ухода, использования валиков наполненных просом, надувных кругов, атравматических кроватей и матрацов. Больной не должен находиться в одном положении более 1,5-2 часов.

Чтобы избежать возникновения мочевой инфекции, головной конец кровати больного приподнимают на 10-15 гр. Катетеризация мочевого пузыря производится не реже 3 раз в сутки индивидуальным катетером с последующим промыванием растворами антисептиков.

Необходимо проводить профилактику легочных осложнений: массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику, ингаляции лекарственных препаратов, ФБС и т. д.

Схематично оказание специализированной помощи больным с повреждениями шейного отдела позвоночника выглядит, как показано на схеме.

Более подробно лечебная тактика при различных повреждениях шейного отдела позвоночника представлена в таблице.

Алгоритм оказания помощи больным с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга
Продолжение

Первая цифра каждого из приведенных в таблице двузначных чисел соответствует очередности использования того или иного способа лечения в каждом конкретном случае. Вторая цифра определяет степень эффективности способа, оцененную по пятибальной системе.

Двузначные числа, характеризующие различные методы лечения, могут быть одинаковыми. Это значит, что врач имеет возможность выбрать то или иное вмешательство с учетом различных обстоятельств (уровень квалификации специалиста, состояние и место нахождения больного, возможность транспортировки в специализированное лечебное учреждение, наличие специального инструментария и т. д.).

Если в графе таблицы находится два двузначных числа, метод можно использовать дважды в процессе лечения больного.

Рассмотрим пример.

Диагноз: Передний двусторонний вывих на уровне С2-С7-позвонков.

Фиксацию шейного отдела позвоночника при транспортировке такого пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение, необходимо производить шиной ЦИТО или воротниками жесткой фиксации, т. к. они позволяют обеспечить наиболее надежную транспортную иммобилизацию.

В стационаре, после анализа неврологического статуса, рентгенографии шейного отдела позвоночника и установления диагноза, необходимо за короткий промежуток времени устранить сдавление спинного мозга, т. е. вправить вывих.

Для реализации этого существует несколько способов. Из них наименьшей эффективностью обладает метод вправления посредством вытяжения петлей Глиссона. Форсированное скелетное вытяжение и открытое вправление передним доступом также не могут считаться оптимальными, поскольку занимают много времени и не всегда доступны для широкого круга врачей.

При использовании хирургического вмешательства задним доступом вывихи и переломо-вывихи шейных позвонков устранить проще. Однако, этот метод также требует продолжительного времени, а отсутствие специальных фиксаторов не позволяет выполнить надежный задний металлоспондилодез.

Таким образом, при оказании экстренной помощи из имеющегося арсенала наибольшее внимание заслуживает способ одномоментного закрытого ручного вправления, который позволяет в кратчайшие сроки устранить смещение шейных позвонков.

Допустим, что с помощью одномоментного закрытого вправления физиологическое соотношение шейных позвонков восстановлено. Дополнительные методы обследования свидетельствуют об отсутствии сдавления спинного мозга мягкотканными составляющими позвоночного канала - возможно, консервативное ведение больного. В таких случаях показаны:

- фиксация поврежденного сегмента вытяжением (скелетным - 3 балла, петлей Глиссона - 1 балл) в течение 1-2 нед.;

- промежуточная фиксация шеи шиной ЦИТО или воротниками для адаптации больного к. вертикальному положению (срок - индивидуальный в каждом конкретном случае);

- накладывание торако-краниальной гипсовой повязки на 2,5-3 мес;

- фиксация воротником Шанца на 1-2 нед., ЛФК, массаж.

При тенденции к рецидиву смещения необходимо провести внутреннюю фиксацию поврежденного сегмента. Для этой цели лучше избрать хирургическое вмешательство передним доступом. Для обеспечения надежной стабильности поврежденного сегмента требуется выполнить передний металлоспондилодез пластинками типа "Эскулап" или субапикальным винтом (врач имеет возможность выбора).

После хирургического вмешательства шейный отдел позвоночника больного фиксируется шиной ЦИТО, затем торакокраниальной гипсовой повязкой и, наконец, воротником Шанца, как указывалось выше.

Аналогичным образом следует пользоваться приведенной таблицей для определения лечебной тактики при каких-либо других повреждениях шейного отдела позвоночника.

2.5. СПОСОБЫ ОДНОМОМЕНТНОГО ЗАКРЫТОГО ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Способы и устройства для вправления вывихов шейных позвонков. Основой лечения вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков является устранение сдавления спинного мозга и его корешков, выравнивание оси позвоночного канала, устранение нестабильности в поврежденном сегменте позвоночника, нормализация крово- и ликворотока, обеспечение профилактики возможных осложнений [5].

При любой клинической картине осложненных (сотрясение, ушиб и, тем более, сдавление спинного мозга) и неосложненных вывихов в ранний период травматической болезни необходимо немедленно устраненить смещения позвонков. Чем раньше вправлен вывих шейных позвонков, тем лучше результаты лечения [10, 16, 17, 24, 31, 80]. При этом значение имеют не только сутки, а часы [26].

Решать указанные вопросы целесообразно в определенной последовательности. На съездах ортопедов-травматологов и на 3-м съезде нейрохирургов, который состоялся в г. Таллине в 1982 г., была принята следующая схема оказания помощи пострадавшим с повреждениями шейного отдела позвоночника. Дежурный врач после клинического и рентгенологического уточнения диагноза в ургентном порядке обязан устранить компрессию спинного мозга, т. е. вправить вывих. Для выбора патогенетического оптимального метода декомпрессии необходимо использовать не только клинические, но и инструментальные методы обследования. В острый период травмы при поступлении больного в стационар обычно производится ликворологическое и рентгенологическое обследование. Лечащий врач в ближайшие часы должен с помощью специальных методов обследования уточнить диагноз и выяснить состояние гемо- и ликвороциркуляции [14,19, 25, 33, 44, 51]. В необходимых случаях производятся декомпрессивно-стабилизирующие операции [77, 98, 99, 113].

За последние годы расширился арсенал методов декомпрессии мозга [18,41, 107]. Их можно разделить на две основные группы:

I. Открытое вправление, стабилизация позвоночника и декомпрессия спинного мозга:

A. Оперативные вмешательства, целью которых является перевод нестабильного повреждения в стабильное для предупреждения позиционных сдавлений спинного мозга [23, 50, 56, 66, 71, 76, 78, 81, 109, 111].

B. Декомпрессионная ламинэктомия в классическом виде либо в сочетании с удалением гематом и мозгового детрита, костных или хрящевых фрагментов и обрывков связок, рассечением зубовидных связок, выравниванием оси позвоночного канала [11, 43, 45, 58, 64, 70, 121, 122].

C. Открытое вправление с последующей фиксацией позвонков поврежденного сегмента задним подходом [8, 45, 82, 112, 113].

D. Декомпрессивно-стабилизирущие операции на передних отделах позвонков [29, 32, 40, 60, 62, 69, 110].

E. Оперативные вмешательства сочетанным доступом, т. е. на передних и задних отделах позвонков одновременно [63, 65, 111].

II. Закрытое вправление вывихов: длительное вытяжение малыми грузами, форсированное скелетное вытяжение, одномоментное закрытое ручное вправление.

Из перечисленных способов декомпрессии спинного мозга при оказании экстренной помощи пострадавшим чаще применяются консервативные методы, поскольку они проще оперативных и более доступны для широкого круга врачей. Кроме того, существует мнение, что оперативная декомпрессия мозга, проводимая в ургентном порядке, может усугублять тяжесть состояния больных и вызывать осложнения [55, 97, 120].

Широкое внедрение для вправления вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков получила методика медленного вытяжения шейного отдела позвоночника петлей Глиссона [2, 16, 46, 68]. Она проста в применении, но малоэффективна, поскольку спинной мозг или его корешки длительное время остаются сдавленными, что отрицательно сказывается на дальнейшем течении заболевания. Кроме того, при вытяжении большими грузами быстро появляются пролежни на подбородке и в затылочной области [20].

Распространен метод форсированного скелетного вытяжения за скуловые дуги и теменные бугры клеммой Кретчфилда [87] в модификации З.В. Базилевской [7], Б.Е. Брык [15] и Е.И. Бабиченко [6]. С помощью этого метода в 80% случаев дежурный врач может вправить вывих шейных позвонков [6, 27, 79]. Однако при его осуществлении больному наносится дополнительная хирургическая травма вследствие вытяжных устройств к костям черепа.

Лечение вывихов шейного отдела позвоночника должно начинаться с осторожного вправления [61, 68], чего можно добиться с помощью одномоментного закрытого ручного вправления.

Существует мнение, что одномоментное вправление вывихов показано только после безрезультатного применения скелетного форсированного вытяжения в течение одного-двух дней, так как вытяжение может привести к ликвидации вывиха. Изложенные выше данные о патоморфологических изменениях в спинном мозге при его компрессии доказывают неправомерность такого положения. Через один-два дня в результате сдавления и вторичных сосудистых нарушений в спинном мозге наступают необратимые изменения. Поэтому выжидательная тактика при указанной патологии не всегда оправдана.

Наиболее эффективным и наименее травматичным лечением вывихов в шейном отделе позвоночника является одномоментное закрытое вправление [3, 52, 77,78, 84, 85, 90, 105]. История применения этого метода в лечении больных насчитывает более ста лет.

Распространенным является способ Рише-Гютера, основанный на принципе рычагового воздействия.

Перечисленныt способы часто применяются в практическом здравоохранении и не конкурируют между собой, а имеют свои показания и противопоказания.

Рассмотрим несколько примеров.

1. Вправление по Рише-Гютеру показано при всех видах вывихов и подвывихов С1-С7, но при отсутствии перелома зубовидного отростка 2-го шейного позвонка или значительных переломов суставных отростков других позвонков.

Для вправления этим способом больного укладывают на рентгенологический стол на спину. Ноги фиксируют к столу специальными ремнями или их удерживает помощник. На голову пострадавшего надевают петлю Глиссона, а ее лямки завязывают за спиной хирурга на уровне поясницы. В этот момент голову и шею больного хирург удерживает руками. Отклоняя туловище кзади, он осуществляет вытяжение по длинной оси позвоночника больного. Величина тяги постепенно нарастает в течение 3-5 мин.

На втором этапе вправления производится отклонение головы больного в сторону, противоположную вправляемому суставному отростку. Эта манипуляция осуществляется на фоне достигнутого вытяжения после того, как хирург или помощник охватывает боковую поверхность шеи пострадавшего на здоровой стороне так, чтобы верхний край ладони был на уровне повреждения.

Третий этап вправления состоит в повороте головы и отрезка шеи больного, находящегося выше места повреждения, в сторону вправления вывиха. В результате восстанавливается нормальное соотношение суставных отростков в поврежденном боковом суставе.

Если вывих был односторонним, голове больного придают положение разгибания, устраняют вытяжение, и вправление заканчивается.

При двустороннем вывихе вправление 2-го суставного отростка выполняется аналогичным образом, т. е., не прекращая вытяжения и не разгибая головы больного, ее отклоняют в сторону вправленного сустава, предварительно создав упор ладонью в боковую поверхность шеи на уровне вывиха. Затем поворачивают голову пострадавшего в сторону вправляемого вывиха. Шейному отделу позвоночника больного придают положение разгибания, прекращают вытяжение и устраняют поворот головы. После контрольной рентгенографии шейный отдел фиксируется шиной ЦИТО или воротником Шанца.

2. Вправление по методу Мёрла эффективно при подвывихах C1-C7 и как дополнительное мероприятие перед наложением торакокраниальной гипсовой повязки после вправления сцепившихся вывихов методом Рише-Гютера или Тенора.

При вправлении вывихов и подвывихов шейных позвонков способом Мёрла больного усаживают под дугу аппарата ЦИТО, предназначенного для наложения гипсовых корсетов. Лямки от петли Глиссона или концы от марлевой петли, удерживающей голову больного, крепят к дуге. Грудная клетка больного фиксируется марлевыми полосами. Вправление достигается вытяжением шеи пострадавшего, которое осуществляется вращением лебедки аппарата и отклонением туловища тягой за марлевые полосы кпереди (при передних вывихах и подвывихах) или кзади (при задних смещениях позвонков). Достигнутое вправление фиксируется торакокраниальной гипсовой повязкой. Рентгенологический контроль проводится до и после наложения гипса.

3. Вправление по методу Тенора целесообразно использовать при подвывихах и при сцепившихся вывихах С2-С6 в случае обширного повреждения связочного аппарата, при парезе или параличе мышц.

Положение больного и хирурга при вправлении травматических смещений шейных позвонков способом Тейлора такое же, как и при вправлении по методу Рише-Гютера. Помощник выполняет противотягу, удерживая больного за ноги. Под плечи пострадавшего подкладывается специальный валик. Удерживая голову и шею больного руками, хирург отклоняется назад и создает необходимое вытяжение. На этом фоне производится смещение кпереди выступающего кзади остистого отростка, подлежащего по отношению к вывихнутому позвонку. Шею разгибают до полного вправления. Соотношение суставных отростков в поврежденных суставах контролируется рентгеновскими снимками.

Поскольку устранение вывиха по методу Тейлора может наступить случайно при выполнении вправления методом Рише-Гютера на стадии вытяжения, необходимо проводить рентгенологический контроль в процессе репозиционных маневров. Это обстоятельство может создать у хирурга неуверенность в его действиях, правильности выполнения и необходимости продолжения манипуляций.

4. При передних трансдентальных смещениях атланта вправление производится вытяжением шейного отдела
позвоночника петлей Глиссона за голову, отклонением ее сначала кпереди, а затем кзади и давлением на нижнюю челюсть с противодавлением на остистые отростки С2-С3 позвонков. Репозиция заканчивается разгибанием шеи больного.

5. При транслигаментозном переднем смещении атланта вправление осуществляется как и при переднем трансдентальном вывихе, но вытяжение производится при отклонении головы больного кзади.

6. В случае вывихов С2-С7 позвонков со значительным разрушением суставных отростков, когда они не могут быть использованы для опоры, вправление осуществляется в рассеченной циркулярно торако-краниальной гипсовой повязке на уровне вывиха. Повязку рассекают для переноса на нее опоры с суставных отростков, что усложняет процесс вправления и делает малодоступным для широкого круга хирургов.

При условии хорошего овладения врачом методами вправления, точной диагностики повреждения с учетом показаний и противопоказаний одномоментное закрытое ручное вправление, безусловно более эффективно, чем другие консервативные методы устранения травматических смещений шейных позвонков на ранних этапах травматической болезни.

Назад | Оглавление | Вперед
Дата создания страницы: 12.08.06.
Дата последнего обновления: 12.08.06.