Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при травме является до конца не решенной. Главная задача хирурга - выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный вид операции, не расширяя объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической активности и внешней иммобилизации. До сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике хирургического лечения травмы, о способах стабилизации позвоночника и сроках оперативного вмешательства. В данном обзоре литературы мы попытались выявить наиболее рациональные пути решения этих проблем.

1. Статистика травмы шейного отдела позвоночника

Травма шейного отдела позвоночника встречается в 2-4,6% случаев от числа закрытых травм. Доля травмы шейного отдела в общей структуре травмы позвоночника, по данным разных авторов, различна. Так, по данным В. В. Лебедева, переломы шейных позвонков наблюдаются в 8-9% случаев, грудных - в 40-46%, поясничных - в 48-51% [10]. По наблюдениям R. Alday и соавт. [21], повреждения шейного отдела составляют 60-80%, на долю травмы С3-С7-позвонков приходится около 75% случаев травмы на шейном уровне, на долю травмы С1-С2-позвонков - 25%. Наиболее часто поражается С5-позвонок и возникает смещение на уровне С5-С6. Приводя к глубокой инвалидности, травма шейного отдела позвоночника тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества. В основном речь идет о молодых людях - средний возраст получивших травму 15-35 лет. Чаще страдают мужчины - соотношение мужчин и женщин 3:1 [21]. Основными причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия и ныряние [47]. Повреждение спинного мозга при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности и функции тазовых органов [1, 3, 4, 16, 47], чуть меньше по сравнению с грудным и поясничным отделами. Летальность при повреждении шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов, составляет 15-50% (включены больные, умирающие в течение 4 нед после операции) и зависит от уровня повреждения [5, 7, 9, 15, 27, 64]. Так, при исследовании 382 смертных случаев травмы D. Davis и соавт. [35] выявили повреждения на уровне краниовертебрального перехода, С1-С2-позвонка в 90%. R. Bucholz [31], оценивая шанс на выживание у пациентов с окципито-цервикальным подвывихом, считал его равным 0,65-1%. Для сравнения укажем, что при травме на грудном уровне летальность составляет 18-21%, на поясничном - менее 10% [10].

2. Общие принципы лечения травмы шейного отдела позвоночника

2.1. Показания к оперативному вмешательству

Главным критерием, определяющим показания к операции, является наличие повреждения спинного мозга и нестабильности позвоночника.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих повреждений и опыта хирурга в применении той или иной хирургической техники [21]. Выбирая хирургический подход к любому из этих повреждений, хирург должен стремиться к декомпрессии нервных элементов, восстановлению стабильности позвоночника. Вопрос оценки стабильности повреждения является ключевым при установлении показаний к оперативному вмешательству. По существу все классификации повреждения позвоночника предназначены для определения стабильности повреждения. А. White и соавт. [74] определили стабильность позвоночника как его способность при физиологических нагрузках предупреждать начальное или дополнительное неврологическое ухудшение, выраженную боль или значительную деформацию. М. Bernhardt и соавт. [26] считали, что стабильность позвоночника - это его способность при физиологических нагрузках поддерживать соотношения между позвонками таким образом, чтобы не было ни начального, ни последующего повреждения спинного мозга или нервных корешков.

Основной в диагностике травмы шейного отдела позвоночника и определении степени нестабильности остается спондилография, несмотря на появление современных методов исследования, таких как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Базисной для определения стабильности при повреждениях нижнешейного отдела является концепция F. Denis [36], который обосновал ее для травм на грудопоясничном уровне, но затем она стала применяться и для повреждений С3-С5-позвонков. F. Denis условно разделил позвоночник на три столба. По этой схеме любое повреждение, вовлекающее 2 столба или средний столб, считается нестабильным. Более сложную систему оценки нестабильности травмы нижнешейного отдела позвоночника предложили А. White и соавт. [74]. В их системе критериями оценки являются разрушение переднего и заднего элементов позвонка, наличие сагиттального смещения и угловой деформации на обычных и функциональных спондилограммах, степень сужения позвоночного канала.

К числу наиболее широко применяемых рентгенологических критериев нестабильности относят потерю контакта между суставными поверхностями на 50% или более, а также расширение расстояния между остистыми отростками. Следует заметить, что эти критерии не будут зависеть от масштаба рентгенограммы [64, 74].

Существует большое количество различных классификаций травмы шейного отдела позвоночника [2, 11, 23, 37], которые в основном базируются на характере перелома и механизме повреждения.

Относительно показаний к оперативному вмешательству на спинном мозге единого мнения нет. Многие авторы считают декомпрессию непоказанной. Другие - наоборот.

J. Young и W. Dexter [77] сравнили результаты хирургического и консервативного лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга. Было отобрано 172 больных с одинаковой степенью неврологических нарушений. Сравнение результатов лечения оперированных и неоперированных больных не выявило существенной разницы. Т. Chen и соавт. [33] изучали роль декомпрессии у больных с острой травмой шейного отдела позвоночника с признаками неполного повреждения спинного мозга на фоне спондилеза шейного отдела. Авторы проанализировали 37 случаев, в которых поражение спинного мозга возникло при незначительной травме шеи за счет имевшегося спондилеза. 21 больной был оперирован, а 16 лечились консервативно. У 13 (81,2%) из 16 пациентов улучшение неврологических функций отмечено в течение 2 дней после операции. Степень регресса неврологических нарушений была достоверно выше у оперированных пациентов через 1 и 6 мес наблюдения. Тем не менее у 13 из 21 пациента, лечившегося консервативно, также отмечались заметные неврологические улучшения в течение 2-летнего наблюдения, но скорость восстановления была медленнее. Авторы считают, что, хотя неврологическое улучшение после травмы спинного мозга с признаками его неполного повреждения при отсутствии костных повреждений в течение первых месяцев после травмы имеет медленный характер, 60% больных констатируют улучшение неврологической симптоматики ко 2-му году наблюдения. Хирургическая декомпрессия дает немедленное неврологическое улучшение, более быстрое восстановление неврологических нарушений, лучший неврологический долгосрочный прогноз, позволяет раньше активизировать больных, что уменьшает количество осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, сокращает срок пребывания их в стационаре.

Т. Аsazuma и соавт. [25] проанализировали результаты лечения 45 пациентов с неполным повреждением спинного мозга при травме шейного отдела спинного мозга. 19 (42,2%) пациентов лечились консервативно и 26 (57,8%) - оперативно. В 37 (82,2%) случаях отмечено неврологическое улучшение, однако статистической разницы в этих группах больных отмечено не было. М. Koivicco и соавт. [46] привели результаты хирургического лечения 69 пострадавших со взрывным и флексионно-компрессионным механизмом травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Из них 34 пациента лечились консервативно (скелетное вытяжение, HALO-система) и 35 - оперативно (вентральная декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез, стабилизация пластинами Caspar). У оперированных больных чаще отмечалась положительная неврологическая симптоматика, реже наблюдалось образование кифотической деформации и стеноза позвоночного канала. G. Acaroli и соавт. [20] приводят наблюдения за 21 пациентом с травмой шейного отдела. Всем пациентам в течение 9 ч после травмы произведены репозиция и стабилизация перелома. Катамнез прослежен в течение 2 лет. Авторы считают, что независимо от неврологического восстановления раннее хирургическое лечение и стабилизация помогают значительно снизить частоту осложнений травмы и начать раннюю реабилитацию.

2.2. Оптимальные сроки оперативного вмешательства

Относительно сроков оперативного вмешательства не существует единого мнения. Ряд авторов считают, что оперативное вмешательство в ранние сроки не способствует большему восстановлению неврологических функций, а даже, наоборот, может приводить к ухудшению состояния. Другие приводят данные о положительном эффекте от ранних операций. J. Wilberger [75] сообщил, что, если оперативное вмешательство производилось в течение первых 24 ч, частота пневмоний уменьшалась с 21 до 10%, а пролежней - с 16 до 10%. Нет определенного мнения, что считать операцией в ранние сроки. Т. Аsazuma и соавт. [25] считают ранними сроками первые 4 нед после травмы, J. Farmer и соавт. [40] - первые 5 дней, А. Vaccaro и соавт. [70] и S. Mirsa и соавт. [54] - первые 3 дня (72 ч), F. Wagner и В. Chehrazi [72] - первые 8 ч. А. Vaccaro и соавт. [70] при сравнении результатов хирургического лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника, оперированных в течение первых 72 ч, и пациентов, оперированных позднее 5 дней, не выявили разницы в неврологическом исходе в обеих группах. J. Farmer и соавт. [40] исследовали причины ухудшения неврологического статуса при травме шейного отдела позвоночника после поступления в стационар. К факторам риска отнесены раннее хирургическое вмешательство, использование HALO-системы, скелетного вытяжения, ротационной рамы Страйкер. Был обследован 1031 пациент. Ухудшение выявлено у 19 (1,8%). В среднем с момента травмы до развития ухудшения проходило 4 дня. Авторы считают, что ухудшение состояния связано с ранним оперативным вмешательством - в сроки до 5 дней после травмы, анкилозирующим спондилитом, сепсисом и интубацией. Восстановление наблюдалось у больных групп С и D по классификации Франкеля. Степень двигательных нарушений и восстановления функций не коррелировала с механизмом или степенью повреждения оси позвоночника. Авторы считают, что консервативное лечение остается хорошим методом лечения травмы шейного отдела позвоночника с клиникой неполного повреждения спинного мозга. F. Wagner и В. Chehrazi [72] для того, чтобы оценить влияние сохраняющейся компрессии спинного мозга на восстановление неврологических функций после травмы позвоночника и спинного мозга, рассмотрели 44 случая травмы на уровне С3-С7-позвонков. В течение 48 ч проводили декомпрессию, эффективность которой подтверждалась миелографией или интраоперационным исследованием. Сравнивали степень выраженности неврологических нарушений со степенью сужения позвоночного канала и временем начала лечения при поступлении и через год после операции. Статус при поступлении коррелировал со степенью сужения позвоночного канала. Никакой разницы в степени регресса неврологических расстройств отмечено не было в группе, где проводилась ранняя декомпрессия позвоночного канала, - до 8 ч после травмы и в группе, где проводилась поздняя декомпрессия, - до 48 ч. Авторы приходят к выводу, что первичная травма спинного мозга и позвоночника остается главным фактором, который определяет неврологический исход. Степень сужения позвоночного канала с сохраняющейся компрессией спинного мозга имеет относительно небольшое значение. Однако заключение, что декомпрессия спинного мозга не дает эффекта, не может быть сделано без наблюдения за пациентами с компрессией контрольной группы. М. Fehlings и соавт. [41] считают, что нет никакого стандарта в литературе относительно роли и выбора времени хирургической декомпрессии, но в то же время отмечают, что раннее хирургическое вмешательство (до 24 ч) должно быть выполнено тем пациентам, у которых диагностирован двусторонний вывих шейного позвонка или отмечается отрицательная неврологическая симптоматика.

S. Papadopoulos и соавт. [57] проанализировали результаты хирургического лечения 91 пациента с острой шейной травмой. Они считают, что немедленная декомпрессия и стабилизация позвоночника, основанные на МРТ-исследовании, могут значительно улучшить неврологический результат. S. Mirza и соавт. [54] исследовали результаты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника, сравнивая изменения в неврологическом статусе, длительность госпитализации и частоту осложнений оперативного вмешательства при операциях, выполненных в течение 3 дней после травмы и позже 3 дней после нее. Были оценены результаты лечения 43 пациентов. Авторы считают, что декомпрессия и стабилизация, выполненные в течение 72 ч, не приводят к увеличению числа осложнений, могут улучшать восстановление неврологических функций и сокращать время пребывания пациентов в стационаре.

2.3. Операции на позвоночнике в позднем периоде травмы

Современные подходы к хирургическому лечению спинальной травмы в позднем периоде, как правило, заключаются в ликвидации компрессии спинного мозга, стабилизации позвоночника и восстановлении ликвородинамики [6, 12,14,42], что создает более благоприятные условия для восстановления функций спинного мозга и препятствует возникновению вторичных ишемий [8, 13, 17]. Так, И. Н. Шевелев и соавт. [18] проанализировали результаты хирургического лечения больных в позднем периоде травмы. Они делают вывод, что наличие сдавления спинного мозга может рассматриваться как показание к хирургическому лечению, однако в случаях полного спинального поражения целью операции является улучшение сегментарных функций. М. Zhang Shaocheng [78] считают, что в отдаленном периоде спинальной травмы, характеризующемся развитием рубцово-дегенеративных изменений вещества спинного мозга и спаечного процесса окружающих тканей (часто ведущим к отсроченным ликвородинамическим нарушениям), декомпрессия спинного мозга путем удаления костных фрагментов является ключевым фактором хирургического лечения. Н. Bohlman и Р. Anderson представили результаты анализа 58 операций в позднем периоде травмы у пациентов, оперированных ими в сроки от 1 мес до 9 лет после травмы (в среднем через 13 мес после травмы). 29 пациентов после операции начали ходить. 6 пациентов, которые ходили до операции, стали передвигаться значительно лучше. Только у 9 из них не было неврологического улучшения. Однако авторы не указывают, в какие сроки после операции проявилось улучшение, и сами делают оговорку, что, возможно, оно бы возникло и без вмешательства [27]. Даже при полном поражении спинного мозга, когда речь не может идти о восстановлении его проводящих путей, восстановление функций даже одного сегмента спинного мозга крайне важно для больного. Сохранность каждого сегмента спинного мозга значительно расширяет функциональные возможности пациента, тем самым, улучшая качество его жизни (способность самостоятельно пересаживаться в коляску, ею управлять, профилактики пролежней, переворачиваться в кровати, самостоятельно бриться, одеваться и т. д.) [50, 68, 76].

3. Лечение повреждений нижнего шейного отдела позвоночника

Единства мнений по поводу лечения травмы позвоночника вообще и травмы шейного отдела в частности нет. До настоящего времени дискутируется положение, оказывает ли операция положительное влияние на неврологический исход.

Значительные успехи достигнуты в медикаментозном лечении острой и хронической травмы позвоночника и спинного мозга. Национальные исследования острой травмы спинного мозга (NАSCIS) показали, что высокие дозы метилпреднизолона, примененные в первые 8 ч после травмы, улучшают восстановление нарушенных функций [29, 38]. Механизм улучшений связан с угнетением перекисного окисления липидов. Однако D. Short и соавт. [66], проведя исследование, поставили под сомнение данное заключение. В исследованиях на животных показали свою эффективность многие препараты, включая ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты, ингибиторы протеаз, ингибиторы кальция. Было выявлено, что миелин ингибирует регенерацию аксонов и блокирование этих свойств миелина усиливает регенерацию. Некоторые лекарства, например 4-аминопиридин, баклофен, улучшают проводимость по демиелинизированным аксонам [55].

Предлагаем варианты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника. Для определения алгоритма лечения широкое применение в клинической практике, получила классификация, предложенная Т. Ducker и соавт. [37], в которой все повреждения делятся на три основные группы:
1) флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы);
2) флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах;
3) экстензионные переломы;
4) огнестрельные и проникающие повреждения.

Флексионно-компрессионные переломы. Предлагаются различные методы хирургического лечения - от применения головодержателя до операций, выполненных передним или задним доступом. Единства мнений нет. В целом выбор метода зависит от степени повреждения. На данный момент для лечения этого вида повреждения общепринятой является следующая тактика лечения [53]: для уточнения характера повреждения необходимо ориентироваться на следующие признаки. Надо сразу определить, есть или нет сдавление спинного мозга. При его отсутствии:
1. При снижении высоты тела позвонка на 1/3 (вовлечен один столб, повреждение стабильно) лечение может быть консервативным.
2. При снижении высоты тела позвонка более чем на 1/3 и без костных фрагментов в позвоночном канале перелом может считаться стабильным, но предполагается использование HALO-системы.
3. При отсутствии передней компрессии и повреждений связок предпочтительна задняя стабилизация с использованием пластин, прикрепляющихся к боковым массам позвонков.
4. Если имеется сдавление спинного мозга, необходимы передняя декомпрессия и спондилодез аутотрансплантатом и пластиной.
На основании классификации В. Аllen [23] примерно аналогичную тактику рекомендуют использовать М. Simpson и соавт. [67].

Компрессионные повреждения. В случаях компрессионно-взрывных переломов некоторые авторы считают, что пациентам без неврологического дефицита оперативное вмешательство не показано и перелом может быть фиксирован HALO-системой, в настоящее время рекомендуется применение передней декомпрессии, спондилодеза и передних пластин независимо от неврологического статуса. Это связано с высоким риском развития кифотической деформации позвоночника в позднем периоде травмы и появлением неврологической симптоматики. Наличие повреждений всех трех столбов может потребовать комбинированного доступа.

Флексионно-дислокационные повреждения. Лечение этого типа повреждений вызывает наибольшие дискуссии. При смещении позвонка может разрываться межпозвоночный диск и могут возникать травматические грыжи диска. Данные об их частоте весьма различаются. В то время, когда КТ-миелография являлась ведущим диагностическим исследованием данного вида повреждений, частота встречаемости травматических грыж диска составляла не более 5% [22, 32, 34]. В настоящее время в связи с появлением современных методов диагностики - как МРТ с высокой степенью разрешения, так и МРТ с контрастированием - в разных сериях наблюдений наличие грыж диска выявлялось в 10-80% случаев [19, 44, 58, 60, 61].

Ряд авторов считают это осложнение редким и клинически незначимым, полагая, что травматические грыжи можно не учитывать вообще или не учитывать на первом этапе лечения в частности и проводить закрытое вправление вывихов без предварительного выявления этих грыж [43, 59, 60, 61]. А. Vaccaro и соавт. [71] произвели МРТ шейного отдела позвоночника 11 пациентам с вывихами шейных позвонков. Закрытое вправление было выполнено 9 больным. Среди них грыжа диска была обнаружена у 2 до вправления вывиха и у 5 после вправления. Ухудшения неврологической симптоматики не выявлено ни у одного больного. Авторы считают, что закрытое вправление вывихов шейного отдела приводит к нарастанию частоты грыж межпозвоночных дисков, однако, насколько закрытое вправление вывихов опасно, остается, с их точки зрения, неясным. Однако большинство хирургов считают, что при вывихе обширный фрагмент диска или даже целый диск может лежать в мертвом пространстве, позади тела смещенного позвонка. При закрытом вправлении он может сместиться и сдавить спинной мозг. Это особенно вероятно в случаях двусторонних вывихов, когда на рентгенограммах отмечается снижение высоты диска и вывих не устраняется скелетным вытяжением [24, 28, 39, 45, 51, 59, 63, 73]. Авторы считают, что, хотя это осложнение является довольно редким, к пациентам с неустраненным двусторонним вывихом и снижением высоты диска на рентгенограммах требуется особая настороженность. Эти больные должны быть обследованы с применением МРТ или КТ или миелографии для исключения грыжи межпозвоночного диска. Наличие грыжи диска требует передней декомпрессии до открытого заднего вправления вывиха. При этом даже при переднем вправлении вывиха разрушенный диск, который находится за смещенным позвонком, может быть доступен удалению только после вправления вывиха, что уже может привести к нарастанию неврологических нарушений. Поэтому весь диск из позвоночного канала должен быть удален до вправления, для чего иногда требуется резекция половины тела или всего вывихнутого позвонка. М. Laus и соавт. [49] приводят результаты хирургического лечения передним доступом с применением пластин в 37 случаях травмы шейного отдела позвоночника. Они считают, что передний доступ в случаях травмы позволяет освободить спинной мозг и избежать неврологических осложнений, связанных с возможной компрессией спинного мозга выпавшим диском при закрытом вправлении.

Таким образом, предлагается следующая схема лечения флексионно-дислокационных повреждений: хирургический доступ определяется наличием или отсутствием травматической грыжи межпозвоночного диска, для чего проводится МРТ или миелография. Если грыжи диска нет, то дальнейшее решение принимается в зависимости от неврологического статуса пациента. При отсутствии неврологических нарушений накладывается скелетное вытяжение. Время, в течение которого больной может находиться на вытяжении до устранения вывиха, определяется разными авторами по-разному - от 12-14 ч до 3 дней [45]. При наличии неврологической симптоматики больного немедленно доставляют в операционную, где осуществляется либо ручное вправление вывиха, либо вправление его скелетным вытяжением. В. Jeanneret и соавт. [45] предлагают контролировать состояние мозга с помощью вызванных потенциалов и проводить интраоперационную миелографию для выявления возможной грыжи диска. Авторы указывают, что начали предпринимать эти меры после случая возникновения тетраплегии, обусловленной грыжей диска. Осложнение возникло во время задней стабилизации, проведенной на 4-е сутки после неосложненного закрытого вправления.

С. Laporte и G. Saillant [48] в случаях дислокационных повреждений без неврологических нарушений или только с болевым корешковым синдромом предлагают заднюю фиксацию пластинами и винтами, вводимыми в боковые массы позвонков. В случаях неврологических нарушений проводится МРТ для исключения грыжи межпозвоночного диска. Если последняя обнаруживается, осуществляют ее удаление из переднего доступа с установкой трансплантата и остеосинтезом, который может быть произведен передней пластиной или специальной скобой, применяемой авторами. В этом случае дальнейшая задняя фиксация может не выполняться.

В. Ordonez и соавт. [56] проанализировали результаты хирургического лечения 10 пациентов с дислокационными повреждениями. При КТ и МРТ у всех было диагностировано повреждение заднего связочного аппарата с минимальными костными повреждениями. Всем больным из переднего доступа были произведены декомпрессия, открытое вправление вывиха и стабилизация позвоночника, после чего в 6 случаях отмечалась положительная неврологическая симптоматика. Авторы приходят к выводу, что вентральная декомпрессия, открытое вправление вывиха и последующая стабилизации позвоночника являются безопасной и эффективной альтернативой для лечения пациентов с односторонним или двусторонним дислокационным цервикальным повреждениями без значительных костных повреждений.

При обнаружении грыжи диска показано оперативное вмешательство передним доступом. При этом передний спондилодез аутотрансплантатом дополняется передними пластинами. При значительном повреждении связочного аппарата и угрозе нестабильности и нарастания кифоза передний спондилодез может быть дополнен задней фиксацией.

Многие авторы считают, что, если существует хотя бы подозрение на нестабильность задних структур, после проведения переднего корпородеза сразу же должен быть осуществлен задний спондилодез [67]. Сообщается о хороших результатах таких комбинированных операций [62, 65], при этом у 93% пациентов с неполным неврологическим дефицитом было отмечено улучшение [52]. В то же время хотя исследования in vitro показывают большую прочность задней стабилизации, клинические данные не выявляют существенной разницы [30, 69].

К. Abumi и соавт. [19] среди 50 пациентов с цервикальной травмой у 16 (32%) на основании данных МРТ-исследования выявили травматическую грыжу диска с компрессией дурального мешка и нервных корешков. У 10 больных отмечалась клиника миелопатии, у 4 - радикулопатии и у 2 пациентов не было неврологических нарушений. С использованием транспедикулярной винтовой системы произведены непрямое закрытое вправление и реверсия элементов разрушенного диска. Из 10 пациентов с клиникой миелопатии у 6 произошло улучшение на 1 степень по классификации Франкеля, у всех 4 больных с травматической радикулопатией был продемонстрирован полный регресс неврологических нарушений, у 2 пациентов без неврологических нарушений ухудшения после операции отмечено не было. В послеоперационном периоде по данным МРТ факторов компрессии дурального мешка и нервных корешков не выявлено. Авторы считают, что при травме шейного отдела позвоночника с наличием травматической грыжи диска применение транспедикулярной винтовой системы позволяет безопасно и эффективно выполнить непрямое закрытое вправление элементов разрушенного диска, произвести декомпрессию спинного мозга и фиксацию позвоночника, избежать использования переднего доступа.

Суммируя вышеизложенное, можно сформулировать следующие вопросы лечения флексионно-дислокационных повреждений, по которым в настоящее время ведутся дискуссии.
1. Существует две точки зрения на безопасность закрытого вправления вывихов. Ряд авторов считают, что закрытое вправление вывиха безопасно и его можно производить без учета возможности сдавления спинного мозга грыжей межпозвоночного диска. Другие исследователи полагают, что как минимум перед закрытым вправлением должна быть проведена МРТ для исключения грыжи межпозвоночного диска. В случае ее обнаружения на первом этапе показано ее удаление передним доступом.
2. Ряд авторов считают, что стабилизация должна быть проведена задним доступом, поскольку при вывихах имеется повреждение задних структур и передний корпородез не обеспечит нужную стабильность.
3. В случаях проведения первого этапа операции передним доступом и удаления диска одни хирурги считают, что необходим второй этап операции - задняя стабилизация, другие считают, что стабилизации аутокостью и пластинами достаточно.

Экстензионные переломы. Характер операции определяется наличием переднего сдавления. Если его нет, то накладывается скелетное вытяжение используется HALO-система. Несмотря на отсутствие повреждений при обычной рентгенографии, необходимо провести исследование для исключения компрессии спинного мозга, которая может вызываться грыжей межпозвоночного диска. При наличии грыжи межпозвоночного диска показано ее удаление передним доступом. В случае сопутствующего стеноза позвоночного канала на многих уровнях показано вмешательство задним доступом. Большинство экстензионных повреждений встречается у пожилых людей со значительными дегенеративными изменениями. Иногда такие повреждения встречаются у молодых людей и сопровождаются разрывом передней продольной связки, иногда разрывом диска, и в этих ситуациях передний доступ с применением пластин является, безусловно, показанным.

Огнестрельные и проникающие повреждения. Во время операции производятся хирургическая обработка раны, ревизия спинного мозга, устранение ликвореи.

Заключение

Анализ литературы позволяет прийти к выводу, что, несмотря на изучение различных аспектов этой проблемы и большое количество работ в этой области, единых подходов к хирургическому лечению травмы позвоночника в настоящее время не разработано. До сегодняшнего дня нет единой клинической классификации травмы нижнешейного отдела позвоночника и алгоритмов лечения, которые бы позволили ориентироваться в показаниях к операции и выборе метода хирургического вмешательства. Кроме того, нет единого мнения о хирургических доступах и способах стабилизации позвоночника при различных видах травмы (передний, задний или комбинированный доступ). Также требует уточнения необходимость декомпрессии спинного мозга при операциях на позвоночнике, особенно в позднем периоде травмы.

ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М. А., Крючков В. В. // Материалы 3-го съезда нейрохирургов РФ. - СПб. 2002. - С. 183.
2. Бабиченко Е. И. // Вопр. нейрохир. - 1979. - № 4. - С. 3-8.
3. Бублик Л. А., Карих Р. И., Мироненко И. В. // Материалы 3-го съезда нейрохирургов РФ. - СПб, 2002. - С. 189.
4. Бурдей Г. Д. Спинной мозг. - Саратов, 1984.
5. Валеева К. Г., Сафин Ш. М. // Тезисы доклада 1-го съезда нейрохирургов РФ. - Екатеринбург, 1995. - С. 131.
6. Головных Л. Л. // Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР. - Л., 1977. - С. 143-144.
7. Деркач В. И., Каминский А. А., Резниченко В. И. // Тезисы доклада 1-го съезда нейрохирургов РФ. - Екатеринбург, 1995. - С. 140-141.
8. Колпачков В. А. // Нейрохирургическая патология спинного мозга. - М., 1986. - С. 61-67.
9. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Нейротравматология. - М., 1994. - С. 300.
10. Лебедев В. И., Быковников Л. Д. // Руководство по неотложной нейрохирургии. - М., 1987. - С, 159-193.
11. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. - М., 1990.
12. Луцик А. А. // Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР. - Л., 1977. - С. 142-143.
13. Луцик А. А. // Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. - Л., 1981. - С. 33-36.
14. Луцик А. А. // Позвоночно-спинномозговая травма (диагностика, лечение, реабилитация): Сборник трудов, кафедры нейрохирургии. - Новокузнецк, 1988. - С. 84-96.
15. Сабуренко Ю. Ф., Перфильев С. В., Карцев М. X; Эсчанов Б. // Сборник науч. работ симпозиума, посвящ. 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. - Новосибирск, 1997. - С. 115-118.
16. Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника: Материалы городского семинара. - М., 2001. - Т. 150.
17. Цивьян Я. Л. Лечение застарелых повреждений средне- и нижнешейного отделов позвоночника: Метод, рекомендации. - Новосибирск, 1982.
18. Шевелев И. Н., Яриков Д. Е., Басков А. В. // Вопр. нейрохир. - 1997. - № 4. - С. 19-22.
19. Abumi K., Shong X, Kotami Y., Kaneda K. // J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 92. - P. 30-37.
20. Acaroli G. C., Parisini P., Laguardia A. M. et al. // Minerva An-estesiol. - 1989. - Vol. 55. - P. 99-102.
21. Alday R., Lobato R. D., Gomel P. // Neurosurgery 96, Manual of Neurosurgery / Ed. J. D. Palmer. - Edinburgh, 1996. - P. 723-730.
22. Alien B. L. Jr., Perot P. L., Gudeman S. K. // J. Neurosurg. - 1985. - Vol. 63. - P. 510-520.
23. Alien B. L. Jr. // The Cervical Spine Research Society: The Cervical Spine. - 2-nd Ed. - Philadelphia, 1989. - P. 286-298.
24. Apple D. F., McDonaldA. R., Smith R. A. // Paraplegia. - 1987. - Vol. 25. - P. 78-85.
25. Asawma T., Satomi K., Su^uki N, et al. // Spinal Cord. - 1996.- Vol. 34, N 10. - P. 620-625.
26. Bemhardt M., White A. A., Punjabi M. M., McGowan D. P. // The Spine / Eds R. H. Rothman, F. A. Simeone. - 3-rd Ed.- Philadelphia, 1992. - P. 1167-1195.
27. Bohlman H. H., Anderson P. A. // J. Bone Jt Surg. - 1992. -Vol. 74, N 5. - P. 671-682.
28. Bohlman H. H. // J. Bone Jt Surg. - 1979. - Vol. 61 (A). -P. 1119-1142.
29. Bracken M. B., Shepard M. J., Holford T. R. et al. // J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 89, N 5. - P. 699-706.
30. Brodke D. S., Anderson P. A., Newell D. et al. // 23-rd Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society. - New Mexico, 1995.
31. Bucholt R. W. II Clin. Orthop. - 1981. - N 154. - P. 119-124.
32. Carol M., Ducker T. B., Bymes D. // Neurosurgery. - 1980. - Vol. 7. - P. 219-224.
33. Chen T. Y., Dickman C. A., Eleraky M., Sonntag V. K. // Spine. - 1998. - Vol. 23, N 22. - P. 2398-2403.
34. Cooper P. R., Cohen W. // J. Neurosurg. - 1984. - Vol. 61.- P. 281-289.
35. Davis D., Bohlman H., Walker A. E. et al. // J. Neurosurg. - 1971. - Vol. 34, N 5. - P. 603-613.
36. Denis F. // Spine. - 1983. - Vol. 8. - P. 817-831.
37. Ducker T. B., Bellegarrigue R.f Salcman M., Walleck C. // Spine.- 1984. - Vol. 9, N 5. - P. 525-531.
38. Ducker T. B., Zeidman S. M. // Spine. - 1994. - Vol. 19, N20. -P. 2281-2287.
39. Eismont F. /., Arena M. /., Green B. A. // J. Bone Jt Surg. - 1991. - Vol. 73A. - P. 1555-1560.
40. Farmer J., Vaccaro A., Albert T. J. et al.// J. Spinal Disord. - 1998. - Vol. 11, N 3. - P. 192-196.
41. Fehlings M. G., Sekhton L. H., Tator C. // Spine. - 2001. -Vol. 26. N 24. - Suppl. - P. S101-S110.
42. Goldsmith H. S. // Neurol. Res. - 1994. - Vol. 16.
43. Grant G. A., Mirza S. K., Chapman J. R. et al. // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 90. N 1. - Suppl. - P. 13-18.
44. Harringfon J. -F., Likavec M. /., Smith A. S. // J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 29. - P. 374-379.
45. Jeanneret B., Mageri F., Ward F. H., Ward J. C. H. // Spine.- 1991. - Vol. 16, N 3. - Suppl. - P. S56-S63.
46. Koivikko M. P., Myllynen P., Karjalainen M. et al. // Arch. Orthop. Traumat. Surg. - 2000. - Vol. 120, N 7-8. - P. 448- 451.
47. Kopcsynski S. Derenda M., Kowalina I., Siwiecki T. // Neurol. Neurochir. Pol. - 2002. - Vol. 36, N 4. - P. 669-682.
48. Laporte C., Saillant G. // Maitrise Orthop. - 1997. - N 68. - P. 1-9.
49. Laus M., Zappoli F. A., Alfonso C. et al. // Chir. Organi Mov.- 1997. - Vol. 82, N 2. - P. 97-104.
50. Linsenmeyer T. A., Stone /. M. // Rehabilitation Medicine:Principles and Practice / Ed. J. A. De Lisa. - 2-nd Ed. - Philadelphia, 1993. - P. 733-762.
51. McAfee P. C., Zeidman S. M., Ducker T. B., Bohlman H. H. // Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society. - Palm Desert, California, 1992.
52. Mahale Y. J., Silver J. R., Henderson N. J. // J. Bone Jt Surg. - 1993. - Vol. 75. - P. 403-409.
53. Menezes A. H., Sonntag V. K. H. Principles of Spinal Surgery. - New York 1996. - Vol. 1-2.
54. Mirza S. K., Krengel W. F., Chapman J. R. et al. // Clin. Orthop. - 1999. - N 359. - P. 104-114.
55. Noekels R., Young W. // J. Neurotrauma. - 1992. - Vol. 9. - Suppl. l.-P. S211-S217.
56. OrdoneT. B. J., Benyl F. C., Naderi S., Welter S. J. //J. Neuro-surg. - 2000. - Vol. 92, N 1. - Suppl. - P. 18-23.
57. Papadopoulos S. M., Selden N. R., Quint D. J. et al. // J. Trauma. - 2002. - Vol. 52, N 2. - P. 323-332.
58. Pratt E. S., Green D. A., Spongier D. M. // Spine. - 1990. - Vol. 15, N 7. - P. 662-666.
59. Raflin G., Jenneret B., Mageri F. // Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society. European Section. - St Gallon, Switzerland, 1989.
60. Raynor R. B. // Spine. - 1977. - Vol. 2. N 1. - P. 39-43.
61. Rizzolo S. /., Piaw M. R., CotlerJ. M. et al. // Spine. - 1991.-Vol. 16, N6.-P. 187-189.
62. RoafR. // J. Bone Jt Surg. - 1960. - Vol. 42. - P. 810-823.
63. Robertson P. A., Ryan M. D. // 3. Bone Jt Surg. - 1992. - Vol. 74. - P. 224-227.
64. Ryan M. D., Henderson J. J. // Injury. - 1992. - Vol. 23. N 1.- P. 38-40.
65. Schultz K. D., McLaughlin M. R., Haid R. W. et al. // J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 93. - P. 214-221.
66. Short D. /., Mostly W. S. E. L, Jones P. W. // Spinal Cord. -2000. - Vol. 38. - P. 273-286.
67. Simpson M. J., Sutton D., Rizzolo S. J., Cotler J. // Surgery of the Cervical Spine / Eds H. S. An, M. J. Simpson. - Baltimore, 1994. - P. 267-291.
68. Staas W. E., Formal C. S. et al. Rehabilitation of the spkial cord-injured patient / Ed. J. A. De Lisa. - Philadelphia, 1993. - P. 886-915.
69. Sutterlin C. E. Ill, McAfee P. C, Warden K. E. et al. // Spine. - 1988. - Vol. 13. - P. 795-802.
70. Vaccaro A. R., Daugherty R. J., Sheehan T. P. et al. // Spine. - 1997. - Vol. 22, N 22. - P. 2609-2613.
71. Vaccaro A. R., Falatyn S. P., Flanders A. E. et al. // Spine. - 1999. - Vol. 24, N 12. - P. 1210-1217.
72. Wagner F. C. Jr., Chehrati B, // J. Neurosurg. - 1982. - Vol. 56. - P. 699-705.
73. Walters R. N., Adkins R. H., Nelson R., Garland D. // Contemp. Orthop. - 1987. - Vol. 14. - P. 35-45.
74. White A. A., Southwick W. 0., Panjabi M. M. // Spine. - 1976. -Vol. l.-P. 15-27.
75. WilbergerJ. //J. Neurotrauma. - 1991. - Suppl. 1. - P. S21- S28.
76. Spinal Cord Injury: Medical Management and Rehabilitation / Ed. G. M. Yarkony. - Gaithersburg, 1994.
77. Young J. S., Dexter W. R. // Paraplegia. - 1978. - Vol. 16. -P. 39-49.
78. Zhang Shaocheng M. D. // Workshop Held at the Ministry for Foreign Affairs in Iceland. - Reykjavik, 2001.

КОММЕНТАРИЙ

Работа посвящена актуальной проблеме лечения травмы позвоночника и спинного мозга и представляет собой обзор данных литературы по проблемам выбора тактики хирургического лечения больных с последствиями травматических поражений средне- и нижнешейного отделов позвоночника. По данным М. Jones, частота повреждения шейного отдела на 1 млн населения составляет 45 человек в год. Задача, стоящая перед авторами, весьма сложна - суммировать множество данных различных исследователей по этой теме.

Изложение материала по такой многосторонней проблеме целесообразно начинать с общих принципов и задач хирургического лечения пациентов с повреждением на шейном уровне, которые, к сожалению, опущены авторами.

Задачами хирургического лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника, как и всех остальных уровней, являются:
- максимально быстрая декомпрессия нервно-сосудистых образований с защитой спинного мозга от дополнительной травмы;
- устранение дислокации и фиксация переломов позвонков с формированием стабильного позвоночника без развития послеоперационного болевого синдрома.

Исходя из этого, формируются основные направления и принципы лечения:

1.Дискуссия исследователей, приводимая авторами, по поводу необходимости ранней декомпрессии спинного мозга, является необоснованной, так как вопрос о целесообразности проведения подобной декомпрессии решен, а ее необходимость доказана исследованиями R. В. Delamarter. Создавая стеноз позвоночника в эксперименте до 50% площади, автор доказал, что ликвидация компрессии ранее 6 ч полностью устраняет неврологический дефицит, от 6 до 24 ч - частично, более 24 ч - восстановление отсутствует. Таким образом, отсутствие вторичных биохимических и сосудистых необратимых изменений в веществе спинного мозга делает декомпрессионные оперативные вмешательства наиболее перспективными в первые 24 ч после травмы.

2. Методы защиты спинного мозга от вторичного повреждения также описаны в данной работе.
Методом защиты спинного мозга от вторичных биохимических патологических реакций является угнетение перекисного окисления липидов с применением мегадоз метилпреднизолона. Несмотря на то, что этот метод не вполне попадает в разряд хирургических методов лечения, упоминание о разработках NASCIS (национальных исследованиях острой спинальной травмы) является вполне уместным. В первые часы применяется доза до 30 мг на 1 кг массы пациента, в последующем (до 1 сут) - 5,4 мг/кг в 1 ч.
Применение различных вариантов фиксирующих наружных ортезов, HALO-системы, скелетного вытяжения, метода Гарднера-Веллса и др. является способом предотвращения вторичного повреждения сосудисто-нервных образований костными отломками и сместившимися костными структурами. Показания и способы их использования описаны авторами обзора.

3. В статье дается определение показателя стабильности позвоночника как одного из основных критериев выбора тактики хирургического лечения. Ссылаясь на критерии нестабильности White, авторы, к сожалению, не приводят наиболее адекватную, на мой взгляд, оценочную шкалу нестабильности White и Panjabi:
- разрушение элементов переднего (заднего) опорного столба;
- трансляция (смещение) позвонков в сагиттальной плоскости более 3,5 мм;
- угловая деформация в поврежденном сегменте более 1°;
- повреждение спинного мозга.
Каждый из вышеперечисленных признаков оценивается 2 баллами, а наличие признаков повреждения корешков, сужения межпозвоночного промежутка, приобретенного стеноза канала - еще по 1 баллу за каждый симптом. Более 5 баллов в сумме характеризуется как клиническая нестабильность поврежденного шейного позвоночного сегмента и требует проведения стабилизирующего этапа хирургического вмешательства.

4. В качестве алгоритма лечения больных с различными повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга авторами предлагается использовать хорошо известную классификацию Ducker (1975). Разделяя все повреждения на флексионно-компрессионные, экстензионные и флексионно-дислокационные, авторы обзора наибольшее внимание уделяют последним, так как при подобных дислокационных повреждениях возможно образование травматических грыж межпозвоночных дисков, могущих при закрытом вправлении вызвать вторичную компрессию спинного мозга. Принимая во внимание вышесказанные безусловные показания к оперативному лечению при сохранении компрессии невральных структур и нестабильности поврежденного сегмента, мне представляется наиболее адекватным использование современных анатомических классификаций повреждений, способных более "точно" сориентировать хирурга при проведении стабилизирующих мероприятий. В частности, классификация Allen (1982) или Аlexander (2002) наряду с указанием вектора приложения силы описывает патологические изменения в соответствующих анатомических структурах позвонков. Например, двусторонний вывих (билатеральная фасеточная дислокация), обусловленный сочетанием гиперфлексии с умеренной ротацией, по Allen, является дистракцией - флексией III стадии. Не вдаваясь в подробности описания клинического применения различных классификаций, следует отметить конкретный практический выход анатомических классификаций повреждений, позволяющих разработать хирургическую тактику лечения травмы шейного отдела позвоночника применительно к определенной анатомической структуре с учетом возможности изолированного и сочетанного повреждения связочного аппарата, перспектив использования как стандартных передних, так и современных боковых способов фиксации, а также прогрессивных задних транспедикулярных систем или фиксации в боковые массы позвонков.

Думается, что авторам следовало бы резюмировать каждую главу обзора с указанием выводов для придания данной работе большего практического смысла. В разделе "Операции на позвоночнике в позднем периоде травмы" вывод о необходимости проведения декомпримирующих операций даже в случаях полного спинального поражения выделен, подтвержден рядом исследователей и является важным, не всегда очевидным критерием выбора тактики лечения. Восстановление сегментарной иннервации на уровне повреждения (а это может восстановить, например, функцию кистевого захвата при повреждении на уровне С6, С7) является для больного с осложненной травмой шейного отдела позвоночника важнейшим моментом социальной адаптации.

В заключение следует отметить огромную работу, проделанную авторами обзора по сбору материала. Отсутствие единых международных алгоритмов в лечении пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга затрудняет создание унифицированных рекомендаций по хирургическому лечению шейной травмы. Однако безусловный прогресс в этой области (единая шкала неврологической оценки ASIA/IMSOP) позволяет надеяться, что данная работа будет продолжена, результатом чего явится создание алгоритмов лечения спинальных больных.
А. О. Гуща (Москва)