Таблица 1. Распределение пострадавших с повреждением позвоночника.

Тип А		Тип В		Тип С		Тип D		Тип Е
%	n	%	n	%	n	%	n	%	n
9.7	8	4.8	4	7.4	6	35.4	29	42.7	35

Оперативные вмешательства были выполнены в сроки от 10 до 20 суток. В ходе операции всем пострадавшим с осложненной травмой позвоночника выполняли декомпрессию позвоночного канала. Передний спондилодез был осуществлен 24 пострадавшим с повреждением шейного отдела позвоночника. Корпородез с использованием биоситалла (2 группа), был выполнен 13 пациентам (54.2%), из них 12 пострадавшим (92.3%) пластика тел позвонков выполнялась пористыми имплантатами М-12 и М-31 и у одной больной (7.7%) низкопористым (N 216). В 1 группе 11 пострадавшим (45.8%) был выполнен корпородез кортикально-губчатым свободным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

У 16 пациентов (84.2%) из 19 с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) в первые две недели послеоперационного периода отмечен регресс имеющейся неврологической симптоматики, который в последующем нарастал.

Во всех случаях переднего спондилодеза с использованием имплантатов из биоситалла не отмечали реакции отторжения, некроза костной ткани, нагноения ран, а также разрушения имплантата в процессе формирования костно-биоситаллового блока.

Процесс образования костного блока происходил на границе имплантат-кость. На основании данных СКТ-денситометрии нами отмечено, что костная ткань на границе с имплантатом реагирует увеличением плотности, т.е. возникают участки склероза. Аналогичную реакцию со стороны костного ложа мы наблюдали и при аутотрансплантации. Через 10-12 месяцев, когда формировался надежный костно-биоситалловый блок, происходило уплотнение краев имплантата на границе с костным ложем (рис.2).

Анализируя эффективность коррекции деформаций позвоночного столба и её сохранность в процессе формирования вентрального костного блока при травмах шейного отдела позвоночника, мы также анализировали 2 группы пострадавших. В 1 группе (n=11), где вентральный спондилодез выполнялся кортикально-губчатыми аутотрансплантатами, несмотря на особенности их перестройки, потерю коррекции отметили у 2 пациентов и она не превышала 5-6^o. Во 2 группе (n=13) аналогично первой существенной потери коррекции также не было, лишь у двух пациентов отмечали проминирование имплантатов в тела позвонков, величина которой не превышала 1-1.5 мм. В одном из этих наблюдений потеря коррекции составила 6^o.

В 1 группе было 4 осложнения, 3 из которых связаны с местом забора кортикально-губчатого аутотрансплантата. В одном случае сформировалась серома и рану пришлось вести открыто, что значительно увеличило сроки лечения. В 2 наблюдениях в области забора аутотрансплантата возникли боли, связанные с лигатурной компрессией веточек чувствительных кожных нервов. У 1 пациентки сформировался фиброзный блок (рис.3).

Во 2 группе было одно осложнение, связанное с развитием посттравматического остеохондроза с болевым корешковым синдромом, который появился через два года после операции, в результате проведенной консервативной терапии болевой синдром регрессировал. Средний срок нахождения в стационаре в 1 группе составил 16±3 суток, во второй - 12±2 суток. В обеих группах летальных исходов не было. Наружная фиксация шейного отдела позвоночника в обеих группах сохранялась в течение 3.5-4 месяцев.

Функциональные результаты лечения оценивали к исходу периода медицинской реабилитации через 12-18 месяцев. В 1 группе у двух больных сохранялись существенные ограничения амплитуды движений, что было связано с прогрессированием остеохондроза шейного отдела позвоночника. Восстановление опорной функции позвоночника было достигнуто у 12 больных 2 группы. В одном наблюдении (последствия переломо-вывиха С2 позвонка) после двух лет сохранялись ограничения активных движений и болезненность в шейном отделе позвоночника, но после второго курса реабилитации объем движений практически полностью восстановился, боли регрессировали.

Всем пострадавшим (n=58) с травмами грудного и поясничного отдела позвоночника был выполнен передний спондилодез.

В качестве оценки эффективности оперативного лечения мы использовали те же критерии, что и при травме шейного отдела позвоночника. Срок наблюдений составил от 1 года до 5 лет.

Характеризуя динамику неврологических расстройств, следует отметить, что передняя декомпрессия спинного мозга и корешков конского хвоста была наименее эффективна у пациентов с последствиями осложненных ПСМТ, поскольку эти травмы сопровождались длительной компрессией нервных структур позвоночного канала.

Из 28 пациентов с осложненной ПСМТ полный регресс неврологической симптоматики после хирургического лечения наблюдали у 12 пострадавших (42.9%), частичный регресс у 3 (10.7%). В целом положительную динамику в неврологическом статусе отметили у 15 больных (53.6%), в 13 наблюдениях (46.4%) существенной положительной динамики в неврологическом статусе не было. Полученные результаты можно объяснить тем, что из 28 пострадавших, поступивших в остром периоде ПСМТ, большинство - 18 больных (64.2%) госпитализированы в сроки от 10 до 40 суток с момента получения ПСМТ.

Пациентам 1 группы (n=23) передний спондилодез выполняли аутотрансплантатом: у 15 больных (65.2%) из фрагментов ребер и у 8 (34.8%) из гребня подвздошной кости. Формирование вентрального костного блока происходило в условиях полного или практически полного устранения деформации при плотном соприкосновении трансплантатов с костным ложем. Динамика интеграции аутотрансплантатов в костном ложе была такой же, как и при пластике дефектов тел позвонков в шейном отделе позвоночника. Формирование костного блока тел позвонков и процессы его ремоделирования начинались в сроки от 3 до 6 месяцев и продолжались в течение 1-2 лет (рис.4).

Картина формирования вентрального блока в 3 группе при использовании комбинированной пластики практически была аналогичной вышеописанной, но сроки его образования составили 7-10 месяцев. При комбинированной пластике мы, как правило, использовали пористые имплантаты М-12 и М-31. Особенность комбинированной пластики тел позвонков состояла ещё и в том, что в период ремоделирования костного аутотрансплантата опорную функцию выполнял имплантат и потери коррекции при этом или не было совсем или она была незначительной (рис.5).

Анализируя эффективность коррекции деформаций позвоночного столба при травмах позвоночника, мы провели сравнения двух групп больных. В обеих группах выполняли внутреннюю коррекцию и стабилизацию позвоночника различными конструкциями. Величина остаточной деформации позвоночника нами измерялась по J.R. Cobb [16].

Эффективно корригировать деформации позвоночного столба удавалось лишь в случаях свежих повреждений позвоночника путем одномоментной репозиции на операционном столе. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ эффективность коррекции патологических деформаций определялась характером патологического процесса, ригидностью деформации, степенью хирургической мобилизации позвоночника, а также методом внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами. Использование современных систем передней "Z-plate" и задней (транспедикулярные и многокрючковые ламинарные системы) коррекции и фиксации позвоночника позволило полностью устранить или минимизировать до допустимых величин деформации позвоночника у 94.7% пострадавших в остром периоде ПСМТ и у 84.1% больных с последствиями травм. У 5 пострадавших 1 группы (21.7%) мы наблюдали неполноценную консолидацию в виде формирования костно-фиброзного блока, в остальных случаях сформировался надежный костный блок. В 3 группе среди 28 пациентов, которым выполняли комбинированную пластику тел позвонков, во всех наблюдениях сформировался надежный костно-биоситалловый блок. В то же время из 3 пациентов (1 подгруппа) 2 группы, которым пластика тел позвонков выполнена имплантатом из биоситалла N 216 в одном наблюдении (2.7%) костно-биоситалловый блок не сформировался.

У пациентов, которым сочетали передний спондилодез (независимо от вида пластики) современными системами (транспедикулярная, многокрючковая ламинарная фиксация), потеря коррекции позвоночника в подавляющем большинстве наблюдений не превышала 10^o. Следует отметить, что у этих больных жалоб на боли в области позвоночника на момент выписки и в последующем не было. В тех случаях, когда применяли, в качестве задней внутренней фиксации пластины ЦИТО, проволоку, металлические стержни и стяжки потеря достигнутой коррекции составляла 20^o и более, в зависимости от вида патологии и особенностей оперативного вмешательства.

Таким образом, остаточная кифотическая деформация позвоночника при выписке больных была в пределах от 11^o до 29^o наблюдалась у 6 больных в 1 группе и у 2 пациентов во 2 и 3 группах. Данные динамики посттравматической кифотической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника в различных группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика посттравматической кифотической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника у пострадавших после оперативного лечения.

Локализация повреждения	Средние величины посттравматической кифотической деформации (градусы)
	на первичных спондилограммах	на контрольных спондилограммах
Грудной отдел позвоночника (n=22)	18.5±4.3	5.2±3.1
Поясничный отдел позвоночника (n=36)	15.2±2.6	4.3±1.3
Средние данные	17.6±3.3	6.5±1.7

Представленные в таблице 2 данные показывают, что в результате оперативного лечения первичные кифотические деформации у больных во всех группах были в значительной степени (приблизительно на 10^o) корригированы, что положительно отразилось на функциональных исходах.

В результате применения современных методов оперативного лечения с использованием новых видов внутренней фиксации позвоночника удалось добиться хорошего восстановления его опорной функции. Так, у 43 пострадавших (74.1%) на момент окончательного освидетельствования вообще не было статических нарушений, умеренно выраженные нарушения были выявлены у 3 (5.1%) и незначительно выраженные у 12 (20.6%) больных.

Реабилитационное лечение большинства пострадавших состояло из трех этапов. Первый этап проводили в стационаре, второй этап в стационарном реабилитационном центре (больница N 40 г. Сестрорецка) и третий этап осуществлялся под контролем врачей поликлиники по месту жительства (рис.6).

Летальность составила 1.7% (1 пациент), больной скончался от тромбоэмболии легочной артерии в ближайшем послеоперационном периоде (через две недели после операции).

Все ошибки и осложнения мы разделили на интраоперационные и послеоперационные. Наиболее распространенными интраоперационными ошибками явились погрешности в процессе установки металлических конструкций (5 наблюдений). В послеоперационном периоде у 2 пациентов после торакотомии развилась пневмония, после проведения антибиотикотерапии пневмония регрессировала и у двух больных возникли гнойные осложнения в послеоперационной ране. У одного пациента возник остеомиелит крыла подвздошной кости в области забора аутотрансплантата для комбинированной пластики тела позвонка.

Передний спондилодез при дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника выполняли с помощью аутотрансплантатов у 11 пациентов 1 группы (45.8%) и у 13 (54.2%) во 2 группе больных. Низкопористые имплантаты для переднего спондилодеза при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника не использовали. Пористые биоситаллы М-12 и М-31 применяли у 5 и 9 пациентов соответственно. На основании неврологического обследования, больных обеих групп распределили по трем клиническим формам течения заболевания: А - больные с радикулярной формой (10 человек), у них наблюдали симптоматику радикулопатии или моносегментарные нарушения; Б - больные с медуллярной формой заболевания (6 человек), у них выявляли проводниковые расстройства и В - пациенты со смешанной радикуломедуллярной формой (8 человек), имеющие комбинацию вышеперечисленных симптомов.

В данной группе было оперировано 24 пациента, из них у 13 передний спондилодез выполнен имплантатом из биоситалла (2 группа) и в 11 наблюдениях кортикально-губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости (1 группа). Операции выполняли с использованием эндовидеомониторинга (рис.7).

В послеоперационном периоде была проведена оценка динамики неврологической симптоматики больных обеих групп (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка динамики неврологической симптоматики в послеоперационном периоде.

Результаты	После операции	Через 3 месяца	Через 1 год
Медуллярная форма
Хорошие	3	3	3
Удовлетворительные	2	2	2
Неудовлетворительные	1	1	1
Радикулярная форма
Хорошие	9	9	10
Удовлетворительные	1	-	-
Неудовлетворительные	-	-	-
Радикуломедуллярная форма
Хорошие	4	4	4
Удовлетворительные	3	3	3
Неудовлетворительные	1	1	1

Во всех наблюдениях в 1 группе (с применением аутотрансплантатов) и 2 группе (с имплантацией биоситалла) было отмечено формирование прочного костного и костно-биоситаллового блока без существенной потери интраоперационно достигнутой коррекции. Коллапсов межпозвонковых промежутков, а также миграции имплантатов не было (рис.8), (рис.9), (рис.10).

В клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА было проведено лечение 8 пациентов с неспецифическим спондилитом.

Распределение больных было следующим: двум пациентам (25.0%) первой группы пластику тел позвонков выполняли аутотрансплантатом и 6 (75.0%) пациентам проводили комбинированную пластику (3 группа).

В одном наблюдении при комбинированной пластике нами использован низкопористый имплантат из биоситалла N 216. Пористые биоситаллы М-12 были имплантированы двум и М-31 - трем больным.

В трех наблюдениях патологический процесс локализовался в поясничном отделе позвоночника и у трех больных в грудном. Два смежных позвонка были вовлечены в воспалительный процесс у 4 пациентов. Во всех случаях распространение возбудителя (золотистого стафилококка) происходило гематогенным путем. У двух пациентов имел место патологический перелом тел позвонков в грудном отделе позвоночника. К сожалению, поздняя диагностика или диагностические ошибки при обследовании больных были отмечены во всех наблюдениях. При остром и подостром течении заболевания лечение состояло из трех этапов.

Целью первого этапа было купирование острых воспалительных явлений и отграничение гнойного процесса, для этого проводили длительное (до 5-6 недель) внутривенное введение антимикробных препаратов группы фторхинолонов (таривид, офлоксацин, ципрофлоксацин) по 0.2 г. 2 раза в сутки. В случае выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам назначали специфическое лечение в средних терапевтических дозах.

Второй этап включал собственно хирургическое лечение, состоящее из двух последовательных оперативных вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, проводимых с интервалом в 15-25 дней. Заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника выполняли с применением крючковых систем стабилизации. На третьем этапе лечения (послеоперационный период) проводили антибактериальную терапию. В течение 10-14 дней - внутривенное введение, затем в течение месяца - энтерально (рис.11).

При выполнении переднего спондилодеза при неспецифических спондилитах во всех 7 наблюдениях образовался прочный костный (n=2) и костно-биоситалловый (n=5) блок.

Осложнение было у одного больного при использовании комбинированной пластики тел позвонков с имплантатом N 216 и аутотрансплантатом из фрагментов ребер. Через 2 года после операции у него возник свищ с серозным отделяемым. Выполнена операция, во время которой имплантат удален, костный блок сформировался за счет аутотрансплантатов. В отдаленном периоде (5 лет) нарушений опорной функции и статики позвоночника и рецидивов заболевания у всех больных не отмечено.

В клинике нейрохирургии проведено оперативное лечение 5 пациентов с опухолями позвоночника и корешков конского хвоста. В двух наблюдениях (1 группа) пластика дефектов тел позвонков выполнялась аутотрансплантатом, в одном случае (шейный отдел) из крыла подвздошной кости, в другом (поясничный отдел) фрагментами ребер. У 3 пациентов (2 группа) корпородез после удаления опухоли выполняли пористым биоситаллом.

У 2 пациентов хондросаркома локализовалась в шейном отделе позвоночника (рис.12), (рис.14) и у 2 больных была обнаружена остеохондрома в поясничном отделе позвоночника, в одном случае на уровне L2, в другом на уровне L4 позвонков (рис.13), (рис.15). У одной больной была невринома корешков конского хвоста с патологическим переломом L1 позвонка.

Динамику неврологического статуса оценивали согласно классификации ASIA/IMSOP. Выраженных неврологических расстройств типа "А" не было, неврологические расстройства по типу "С" были выявлены у 1 больной с невриномой корешков конского хвоста, тип "D" - у двух пациентов с хондросаркомой шейного отдела позвоночника и остеохондромой тела L4 позвонка и у двух больных неврологических расстройств не было - тип "Е".

Во всех наблюдениях после операции сформировался надежный костный и костно-биоситалловый блок. В одном наблюдении (1 группа) через 6 месяцев после операции в процессе перестройки аутотрансплантата сформировался кифоз в 15^о на уровне поясничного отдела позвоночника. В отдаленном периоде (4 года), рецидива опухоли не было.

В результате проведенных рентгенологических исследований и спиральной компьютерной томографии (СКТ) с денситометрией (1 группа, n=49) был изучен процесс формирования костного блока с использованием костных аутотрансплантатов в различных отделах позвоночника, который мы условно разделили на 3 последовательных периода: реваскуляризации (2-4 месяца); резорбции (6-8 месяцев); ремоделирования и формирования костного блока (8-16 месяцев).

В первом периоде рентгенологически выявляли потерю четкости контуров трансплантированной кости с неровными и размытыми краями в области её концов. Между аутотрансплантатом и костным ложем прослеживали линию просветления шириной 1 мм, которая исчезала через 3-4 месяца. При проведении СКТ-денситометрии в телах позвонков вокруг трансплантатов отмечали уплотнение костной структуры. Эти изменения нами выявлены через 3.7±2.4 месяца после операции (рис.16).

Второй период (период активной перестройки) характеризовался более нечеткими и неровными контурами торцевой части трансплантата, особенно в местах плотного контакта с костью. Эти изменения наиболее отчётливо определяли при ремоделировании кортикально-губчатых костных аутотрансплантатов. Местами в этих зонах концы трансплантата сливались с тенью тел позвонков, а в отдельных участках появлялись продольные костные балки. В этот период рентгенологически определяли плотный контакт между аутотрансплантатом и костным ложем, в отдельных наблюдениях отмечали фрагментацию трансплантатов. Структура самого трансплантата в этом периоде выглядела неоднородной, участки остеопороза чередовались с участками уплотнения. Наиболее быстро резорбции подвергался губчатый слой костного аутотрансплантата, при этом одновременно происходило уплотнение и склерозирование кортикального слоя, благодаря чему в отдельных наблюдениях кортикально-губчатый трансплантат выглядел как трубчатый. Подобные изменения наблюдали через 7.5±3.9 месяцев. В этот период механическая прочность аутотрансплантатов значительно снижалась, что иногда приводило к возникновению или нарастанию локальных деформаций позвоночника (рис.17).

Третий период характеризовался образованием единого костного блока. В этот период структура аутотрансплантатов была более однородной и приближалась к структуре тел позвонков. На СКТ были отчетливо видны остаточные полости. Полный костный блок в шейном отделе позвоночника образовывался через 12.6±1.5 месяцев, в грудном и поясничном через 24.6±3.8 месяцев (рис.18).

СКТ исследование дало возможность выявить ряд нарушений в процессе перестройки аутотрансплантатов, в результате которых формировался не достаточно надежный костный блок. Из 49 больных у 7 (14.2%) сформировались множественные, различной величины полости в структуре кортикально-губчатых аутотрансплантатов. У 4 пациентов (8.2%) губчатая кость крыла подвздошной кости перестроилась таким образом, что напоминала трубчатую, в 2 наблюдениях (4.1%) в результате повышенной резорбции сформировался фиброзный блок.

В большинстве наблюдений - 35 (71.1%) сформировался надежный костный блок. При этом нами выявлено, что наиболее быстрому ремоделированию подвергался кортикально-губчатый аутотрансплантат, благодаря чему быстрее формировался костный блок. В тоже время, аутотрансплантаты из фрагментов ребер перестраивались дольше, при этом в первую очередь резорбции подвергался губчатый слой, а наружные кортикальные слои ребер уплотнялись и в последующем без полного превращения в костный регенерат формировался надежный костный блок. Процессы перестройки костных аутотрансплантатов протекали быстрее в шейном отделе позвоночника из-за более интенсивного кровообращения. При этом формирование остаточных полостей и неоднородность костного блока также были отмечены в основном в шейном отделе позвоночника.

Процесс формирования костно-биоситаллового блока 2 группа (n=37) и 3 группа (n=35) больных был аналогичен 1 группе.

Первый период характеризовался сглаженностью контуров имплантата. В зоне контакта имплантата с костной тканью на рентгенограммах отмечали наличие полоски просветления не более 1 мм. Это пространство резорбции костной ткани, являлось своего рода границей, где происходил процесс формирования новой костной ткани. На рентгенограммах в этот период, в местах плотного контакта имплантата и стенок костного ложа поверхность имплантата выглядела неровной, узурированной. Рентгенологически эти изменения были отмечены через 3.6±2.4 месяца после имплантации (начало формирования костного блока).

При измерении минеральной плотности имплантатов и прилежащей ткани костного ложа обнаружили, что имеется выраженное снижение минеральной плотности краев имплантата прилежащих к стенкам костного ложа по сравнению с центром имплантата. Через 1 месяц после имплантации эта разница составляла 290±3 ед.Н., а к четвёртому месяцу уже составляла 931±1 ед.Н. Кроме того, одновременно начинался процесс уплотнения костной ткани, находящейся в непосредственном контакте с имплантатом. При сравнении минеральной плотности костной ткани тела позвонка которая прилежала к имплантату и на отдалении от него обнаружено, что плотность этого участка больше на 80±2 ед.Н. Первоначальная минеральная плотность середины пористых имплантатов М-31 и М-12 составляла 2285±3 ед.Н., спустя 4 месяца она снижалась до 2163±2 ед.Н (рис.19).

Второй период характеризовался резорбцией краев имплантата, они становились более нечеткими с переходом в новообразованные костные балки, в зоне контакта краев имплантата с костью отмечали её уплотнение. Минеральная плотность у края имплантата составляла 127±3 ед.Н. На рентгенограммах и СКТ щель между имплантатом и костным ложем во многих местах отсутствовала, отмечался плавный переход между краями костного ложа и имплантатом. При СКТ-денситометрии минеральная плотность середины имплантата отличалась от краевой на 982±2 ед.Н., а в центре имплантата она составляла 2055±1 ед.Н. Таким образом через 6 месяцев плотность имплантата в его центре снизилась только на 208±2 ед.Н. Эти изменения структуры имплантата и костного ложа нами отмечены через 7.8±3.4 месяцев после имплантации (рис.20).

Третий период (8-16 месяцев) связан с дальнейшим формированием костно-биоситаллового блока. Края имплантата полностью сливались с костным ложем, благодаря тому, что имплантат был покрыт новобразованной костной тканью. В 3 наблюдениях (13.6%) имплантаты в шейном отделе позвоночника в этот период начинали фрагментироваться и замещаться новообразованной костной тканью. Также в 3 случаях (13.6%) отмечено формирование фиброзной капсулы между имплантатом и костным ложем. При СКТ - денситометрии отмечали тенденцию к уменьшению разницы минеральной плотности между центром и краями имплантата 2215±1 ед.Н. и 883±2 ед.Н. соответственно. Полный костный блок формировался через 11.6±1.1 месяцев (рис.21).

Комбинированную пластику дефектов тел позвонков на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника выполняли, используя аутотрансплантаты из ребер, и в двух наблюдениях трансплантировали фрагмент крыла подвздошной кости. Имплантат из биоситалла составлял не менее 60.0% объема пластического материала. Стеклокристаллические материалы, как и другие имплантаты, обладая остеопротекторными и остеокондукторными свойствами не содержат органических веществ, благодаря чему могут быть имплантированы любому пациенту, однако органические вещества содержащиеся в аутотрансплантатах обладают остеоиндуктивными свойствами, которые ускоряют процесс формирования костного блока.

Во всех наблюдения формирование костно-биоситаллового блока проходило значительно быстрее, чем при использовании свободных аутотрансплантатов и биоситалла. Полный костный блок формировался в среднем через 7.8±1.3 месяцев.

Периоды формирования костно-биоситаллового блока были несколько короче, чем при использовании аутотрансплантатов и изолированного биоситалла. Характеристики рентгенологических и СКТ изменений были аналогичными, но протекали быстрее. Наиболее оптимальным вариантом восполнения дефектов тел позвонков на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника является комбинированная пластика имплантатами из пористых биоситаллов вместе с аутотрансплантатами. Этот способ пластики сочетает оптимальные прочностные характеристики и хорошие остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства, способствующие быстрому формированию прочного костно-биоситаллового блока без потери коррекции формы позвоночного столба достигнутой во время операции.

Выводы

ЛИТЕРАТУРА