Специалистам > Лечение и реабилитация > Хирургическое
лечение
Журнал Вопросы нейрохирургии, №1, 2000.
Хирургическое лечение пролежней у больных со спинномозговой
травмой
А. В. Басков
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (дир. - акад. РАМН А. Н. Коновалов)
РАМН, Москва
Обобщен опыт хирургического лечения пролежней у 429 больных
с травматическим повреждением спинного мозга. Определены основные критерии
подготовленности пролежня к операции, показания к разным видам хирургических
вмешательств и проанализированы результаты лечения больных. Первичным
натяжением рана зажила у 71% больных, а в срок до 3 мес - у 86% больных.
Повторная операция потребовалась 4,4% больных. Доказано, что хирургическое
вмешательство позволяет в десятки раз быстрее ликвидировать длительно
существующие пролежни у больных с повреждением спинного мозга и значительно
улучшить качество и продолжительность их жизни.
Одними из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающихся
при повреждении спинного мозга, являются пролежни мягких тканей. По данным
отечественных авторов [2, 6, 10], они появляются у подавляющего большинства
больных (до 90%). G. Yarcony, А. Неinemann [24], В. Lее и В. Неrz [20]
считают, что частота этого осложнения не превышает 30%.
Появление пролежней обусловлено сдавлением кожи и подкожной
клетчатки между костными образованиями скелета и поверхностью постели,
которое происходит на фоне грубых расстройств иннервации мягких тканей
и тяжелого нейродистрофического процесса, связанных с повреждением спинного
мозга [1,5, 11, 12, 23]. В результате компрессии возникает ишемия мягких
тканей, которая при длительной экспозиции переходит в некроз. Присоединение
инфекции и других неблагоприятных факторов приводит к нарушению иммунного
статуса больного, способствует появлению гнойных ран, вызывает развитие
тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией,
гипопротеинемией. Эти больные часто погибают от раневого сепсиса. Длительно
существующий гнойный процесс часто приводит к амилоидозу внутренних органов,
в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность.
Пролежни затрудняют проведение ранних реабилитационных мероприятий, часто
из-за них откладываются чрезвычайно нужные больному оперативные вмешательства
на спинном мозге.
Лечению пролежней посвящено большое количество работ как
отечественных, так и зарубежных авторов [3, 4, 7, 9, 14, 16, 17, 20, 21].
В них достаточно глубоко и подробно отражен патогенез развития пролежней,
предлагаются классификации, методы профилактики и лечения, в том числе
и хирургического. Однако ни в одной из них нет последовательной программы
лечебной тактики в зависимости от стадии, размеров, места расположения
пролежня, что является чрезвычайно важным для практического врача, встречающегося
с этой проблемой. Нет критериев готовности пролежня к хирургической операции,
а также единых подходов к выбору хирургической тактики и послеоперационному
ведению больных, что значительно ухудшает результаты лечения этой категории
больных.
Как в нашей стране, так и в большинстве развитых стран
мира пролежни у больных с повреждением спинного мозга предпочитают лечить
консервативно. Связано это в основном с двумя причинами. Первая - экономическая.
По данным Американского национального центра по изучению повреждений спинного
мозга на ликвидацию пролежней тратится значительное количество средств.
Так, на консервативное лечение одного пролежня необходимо примерно 30
000 долл. США. В случаях оперативного лечения эта цифра возрастает в 5
раз |22]. Вторая причина низкой хирургической активности - высокий процент
послеоперационных осложнений. В среднем, по данным разных авторов, только
50-75% пролежней после операции заживает первично. В остальных случаях
необходима дополнительная, достаточно длительная, консервативная терапия
или повторная операция [2, 7, 9]. В ведущих клиниках мира, занимающихся
этой проблемой, операция выполняется только у 20-30% больных. В основном
это больные, имеющие пролежни IV степени. Операции предшествует длительная
подготовка, которая продолжается от 2-3 мес до 1 года. Пролежни II и III
степени лечатся консервативно.
В нашей стране эта проблема имеет значительно большее
значение. Это связано с тем, что пролежни у аналогичной категории больных
возникают значительно чаще. Как уже говорилось, они появляются более чем
у 70-90% больных. Это связано с практически полным отсутствием системы
профилактики их развития. Около 60% больных имеют пролежни IV степени.
Несмотря на это, оперативное лечение применяется редко. Оперируют всего
около 25% больных. Остальных больных лечат консервативно.
Большой процент послеоперационных осложнений связан с
несколькими факторами: 1) плохой подготовленностью пролежня к операции;
2) остеомиелитом подлежащей кости; 3) наличием высокопатогенной флоры,
резистентной к большинству антибиотиков; 4) большим натяжением краев раны;
5) недостаточным уходом за больным после операции.
Отделение спинномозговой травмы работает над этой проблемой
более 20 лет. За это время накоплен большой опыт по теоретическим аспектам
данного вопроса, а также по практическому использованию новых современных
методов профилактики и лечения данных осложнений у больных с повреждением
спинного мозга.
За последние 5 лет (с 1993 по 1997 г.) в отделении были
обследованы и пролечены 695 больных с пролежнями различных локализаций
и степени тяжести. 429 (62%) из них были оперированы.
В настоящей работе представлены результаты хирургического
лечения этих больных.
Материалы и методы. За период с 1993 по 1997 г.
включительно было оперировано 429 больных, имеющих повреждение спинного
мозга, с пролежнями различных локализаций.
Преобладали больные молодого возраста - от 20 до 35 лет. Больных в возрасте
до 20 лет было 52 (12%), от 20 до 35 лет - 174 (41%), от 35 до 50 лет-
171 (40%). старше 50 лет - 32(7%).
У всех пациентов отмечалось поражение спинного мозга на разных уровнях:
на шейном уровне - у 113 (26%), верхнегрудном - у 143 (33%), нижнегрудном
и верхнепоясничном - у 161 (38%), нижнепоясничном - у 12 (3%) пациентов.
Локализация пролежней: в области седалищного бугра - у 160 (37%) больных,
большого вертела бедренной кости - у 123 (29%), крестца - у 128 (30%),
прочие - у 18 (4%).
У 378 (88%) больных наблюдалась нижняя параплегия с отсутствием всех видов
чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. В 51 случае
имелся нижний парапарсз с различными видами расстройств чувствительности
- от гипестезии до практически нормальной чувствительности (3 больных).
У большинства пациентов наблюдался спастический синдром, который затруднял
послеоперационное лечение.
Давность существования пролежня до 3 мес была у 81 (19%) больного, от
3 до 6 мес - у 124 (29%), от 6 мес до 1,5 года - у 139 (32%), от 1,5 до
3 лет - у 56(13%) и более 3 лет - у 29 (7%) больных.
Практически у всех больных отмечалось безуспешное консервативное лечение
пролежней. В среднем от 3 мес до 1,5 лет оно проводилось у 263 (61%) больных.
Чаще всего пролежень имел вид хронической кожной язвы с грубыми омозоленными
краями, покрытой вялыми грануляциями. Размеры пролежня колебались от нескольких
сантиметров до гигантских - более 20 см в диаметре. Преобладали пролежни
от 5 до 15 см в диаметре (238 - 82%) больных. Большинство пролежней имели
подлежащие полости или "карманы". Их размер всегда был больше
размера пролежня, превышая его в среднем на 30-40%.
У 283 (66%) больных пролежни сопровождались остеомиелитическим поражением
подлежащей кости. Практически во всех остальных случаях наблюдалось изменение
кости в виде остеопороза, параоссальных оссификаций. Преобладающей микрофлорой
при посевах из пролежней были Staphylococcus и Рroteus, слабочувствительные
к антибиотикам. При оценке состояния пролежня использовалась удобная и
простая классификация пролежней Аgenсу for Нealth Саrе Роlicу аnd
Research (1992).
I степень - эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение,
предшествующее язвообразованию.
II степень - частичное снижение толщины кожи, связанное с повреждением
эпидермиса или кожи; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого
кратера.
III степень - полная потеря толщины кожи, развившаяся вследствие повреждения
или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.
IV степень - полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей
мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов
и т. д.). При этой степени, как и при III, можно встретить появление свищей
и полостей в тканях.
Оперативному вмешательству всегда предшествовала подготовка
пролежня. Она включала рациональную антибиотикотерапию, восстановление
электролитного водного и белкового баланса организма, детоксикацию. Параллельно
проводилась санация пролежня. Она начиналась сразу после поступления больного.
Некротические ткани, по возможности, удаляли до границы с жизнеспособными
тканями. Важно очистить рану от некроза полностью и добиться появления
хорошо васкуляризированных грануляций по всей поверхности пролежня, включая
подлежащие полости. С этой целью использовали перевязки с ферментами,
антисептиками, лазерную, магнитную электростимуляцию. В клинике была разработана
методика обработки пролежня расфокусированным лучом СО2-лазера.
Эта методика позволила в 2-3 раза сократить время подготовки пролежня
к операции.
Основные методики оперативных вмешательств, направленных
на закрытие раневой поверхности, используемые в отделении хирургии спинного
мозга, следующие: 1) свободная кожная пластика; 2) иссечение пролежня
с последующей пластикой окружающими тканями: 3) иссечение пролежня с последующей
пластикой перемешенным кожным или кожно-мышсчным лоскутом.
Свободная кожная пластика. Показанием к
первой группе операций являлись пролежни разных размеров II или III степени,
без подлежащих "карманов", с ровными краями, имеющими признаки
эпителизации, раневая поверхность которых покрыта грануляциями. Чаще всего
это были пролежни крестца. Всего оперировано 6 больных.
Использовалась методика Ревердена-Янович-Чайнского. Она заключалась в
следующем. На хорошо подготовленную поверхность пролежня помещались небольшие
лоскутки кожи, размером 1х1 см и толщиной около 0,1 см, взятые в области
с хорошей иннервацией. Ими закрывалось от 1/3 до 2/3 поверхности пролежня.
В дальнейшем на пролежне помещалась повязка с антисептическими растворами
сроком на 3-4 дня. С применением этой методики оперирован больной Н.,
42 лет, через 3 года после травматического поражения спинного мозга на
уровне позвонков Тh11-Тh12. Нижняя вялая параплегия. Нарушение чувствительности
по проводниковому типу с уровня Тh10-сегмента спинного мозга. Нейрогенныс
расстройства функции тазовых органов. Пациент неоднократно оперирован
по поводу пролежней седалищных бугров. Последняя операция выполнена 5
мес назад. Производилась пластика пролежня окружающими тканями с резекцией
седалищного бугра в связи с остеомиелитом последнего. Заживление раны
первичным натяжением. Через 3 нед после операции начал сидеть. Через 2
мес. после увеличения нагрузок - рецидив пролежня. Лечился консервативно
около 2 мес. Учитывая наличие поверхностного пролежня с хорошими грануляциями
и интимную близость с анальным отверстием выполнили свободную кожную пластику
по Ревердену-Янович-Чайнскому. Лоскуты были взяты в области спины, в зоне
с нормальной чувствительностью. Ими была закрыта примерно 1/3 поверхности
пролежня (рис. 1, см. на вклейке). Спустя 2 нед пересаженные лоскуты привели
к закрытию раневой поверхности (рис. 2, см. на вклейке).
Иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими
тканями. Всего оперировано 285 (6696) больных. Методика операции
была разработана в клинике в 1978 г. Она заключалась в иссечении поврежденных
участков кожи и капсулы пролежня, резекции измененных участков кости,
с последующей пластикой окружающими тканями с применением активного дренирования
раны. Подобная операция была выполнена у больного Г., 35 лет, через 2
года после травматического повреждения спинного мозга на уровне позвонка
Тh12. У больного отмечались нижняя вялая параплегия, нарушение всех видов
чувствительности по проводниковому типу с уровня сегмента Тh12 спинного
мозга, а также нейрогенные расстройства функции тазовых органов. Пролежень
появился около 1,5 мес назад. Проводимое консервативное лечение позволило
значительно уменьшить отек и инфильтрацию окружающих тканей, добиться
появления грануляций. Однако оставалась обширная подлежащая полость с
остеомиелитом седалищного бугра (рис. 3, см. на вклейке). После иссечения
пролежня вместе с патологически измененными тканями, покрывающими подлежащую
полость и резекции измененных участков кости, в рану были проведены 2
дренажа для активного дренирования раны. После этого она была ушита наглухо
с помощью поддерживающих П-образных швов на резиновых держалках (рис.
4. см. на вклейке). Промывание раны осуществлялось постоянно, капельно,
растворами антисептиков в течение 6-9 дней. Швы были сняты на 12-й лень
(рис. 5, см. на вклейке).
Иссечение пролежня с последующей пластикой перемешанным
кожным или кожно-мышечиым лоскутом. Третья группа операций выполнялась
при наличии пролежней IV степени разных размеров с наличием подлежащих
"карманов" и окружающих грубых Рубцовых тканей, а также в случаях
повторных операций. Наиболее частая локализация: пролежни крестца, большого
вертела. Всего оперировано 138 (32%) больных.
Методика операции включала иссечение измененных тканей. резекцию остеомиелитически
измененных участков кости с последующей пластикой раненой поверхности
кожным или кожно-мышечным лоскутом на ножке.
У больного К., 26 лет, с травматическим повреждением шейного отдела спинного
мозга на уровне позвонков С5-С6 со спастической тетраплегией, нарушением
чувствительности по проводниковому типу с уровня сегмента С5 спинного
мозга и нарушением функции тазовых органов пролежень появился около 9
мес назад. В течение всего этого времени проводилась консервативная терапия
без значительного эффекта (рис. 6. см. на вклейке). Во время операции
произведено иссечение измененных тканей пролежня в пределах здоровых тканей.
Из хорошо васкуляризированных тканей задней поверхности бедра выкроен
кожно-фасциальный лоскут на ножке, которым был закрыт образовавшийся кожный
дефект. Швы сняты на 13-й день (рис. 7, см. на вклейке).
При остеомиелите обычно использовали методику активного дренирования,
описанную выше.
Результаты и обсуждение. У 306 (71%) больных через
месяц после операции, пролежни зажили первичным натяжением. У остальных
наблюдались различного рода осложнения в виде свищей, расхождения краев
раны, образования полости под перемещенным кожным лоскутом. Осложнения
возникали в связи с плохой подготовкой пролежня к операции, ранним снятием
швов, нерадикальностью операции (оставлением остеомиелитически измененных
участков кости), выраженным спастическим синдромом в сочетании со значительным
натяжением краев раны, что приводило к прорезыванию швов. Эти осложнения
у 64 (15%) больных удалось ликвидировать в сроки до 3 мес и у 30 (7%)
больных - в сроки более 3 мес. Только 19 (4,4%) больным потребовалось
повторное хирургическое вмешательство.
Наилучшие результаты были получены при пластике пролежня
окружающими тканями. Первичным натяжением пролежни зажили у 238 (83,5%)
из 285 больных, у 27 (9,5%) - в сроки до 3 мес, у 10 (3,5%) - после 3
мес; 10 (3,5%) больных были оперированы повторно.
При операциях с использованием перемещенного кожного лоскута,
выполненными у 138 больных, первичным натяжением пролежни зажили только
у 78 (55,8%) больных. У 34 (24,7%) больных пролежни зажили в течение 3
мес, у 17 (12,3%) - после 3 мес; 9 (6,5%) больным понадобилась повторная
операция. В основном осложнения возникали у больных с обширными пролежнями
крестца и большого вертела, имевших выраженный спастический синдром.
До недавнего времени хирургия пролежней у больных с повреждением
спинного мозга ограничивалась только некрэктомией и свободной кожной пластикой
[2, 3, 5, 7]. Основным методом лечения этой категории больных был консервативный.
Лечение продолжалось, по данным разных авторов, от нескольких месяцев
до нескольких лет. Связано это было с существованием мнения, что в зоне
нарушенной иннервацией резко изменяется регенеративная способность тканей.
Поэтому любые методы хирургического вмешательства у больных с повреждением
спинного мозга считались бесперспективными, приводящими к большому числу
послеоперационных осложнений, наиболее опасным из которых было нагноение
послеоперационной раны с развитием септического процесса.
Благодаря изучению механизмов развития нейродистрофического
процесса в тканях и органах больных с повреждением центральной нервной
системы, а также появлению новых антибиотиков, антисептиков и современных
методик хирургического лечения пролежней эта проблема успешно решается
во многих клиниках мира. L. Guttman [18], К. Кеrmani и соавт. [19] на
основании своего многолетнего опыта считали, что наилучшим из методов
лечения пролежней являются операции по иссечению и пластическому закрытию
пролежней. Однако, анализируя осложнения, развившиеся после операции,
они считали, что для успеха операции необходима тщательная подготовка
пролежня больного, и признаком готовности к операции было появление краевой
эпителизации. Вторичное заживление пролежня при наличии остеомиелита подлежащей
кости считалось чрезвычайно опасным в связи с высоким риском рецидива
пролежня.
Появившиеся в последние годы методы активного дренирования
получили широкое распространение в хирургии гнойных ран [8, 13, 15]. Эта
методика используется в нашей клинике для лечения пролежней у больных
с повреждением спинного мозга с 1978 г. [11]. Особенно хорошие результаты
наблюдались при наличии остеомиелита подлежащей кости. Методика позволяет
в короткий срок резко уменьшить инфицированность тканей и увеличить частоту
первичного заживления послеоперационных ран до 83%.
Гигантские пролежни крестца, больших вертелов бедренной кости, особенно
при выраженном спастическом синдроме, ранее не оперировались из-за частого
развития несостоятельности швов в связи с высокой степенью натяжения краев
раны. В настоящее время наш арсенал хирургических вмешательств пополнился
методами пластики пролежня перемещенными лоскутами. Используются кожные,
кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Это позволило значительно
расширить объем хирургической помощи этим больным. В настоящее время могут
быть оперированы практически все виды пролежней - начиная от незначительных
свищей до гигантских пролежней крестца.
Таким образом, основными показаниями к оперативному вмешательству
в нашей клинике являются: 1) пролежни IV степени; 2) длительно не заживающие
или часто рецидивирующие пролежни II и III степени; 3) наличие остеомиелита
подлежащей кости; 4) наличие хронических свищей с подлежащими полостями
в мягких тканях.
Обязательным условием для хирургического лечения пролежня
является тщательная его подготовка к операции, включающая рациональную
антибиотикотерапию после микробиологического исследования флоры пролежня
и ее чувствительности к антибиотикам. Основными критериями подготовленности
пролежня к операции мы считаем следующие: 1) отсутствие некротических
тканей; 2) наличие грануляций по всей поверхности пролежня, включая полости;
3) отсутствие признаков раневой интоксикации.
Таким образом, используемые хирургические вмешательства
на пролежнях у больных с повреждением спинного мозга позволяют в десятки
раз быстрее ликвидировать длительно существующие кожные язвы у этой наиболее
тяжелой категории больных, значительно улучшив качество и продолжительность
их жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аранович В. Л. // Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1-й: - Материалы.
- М. 1971. - Т. 4. - С. 9-12.
2. Бабиченко Е. И. // Реабилитация больных с последствиями повреждений
позвоночника и спинного мозга: Материалы республиканской конф. - Киев,
1969. - С. 24-27.
3. Базилевская 3. В. Профилактика и лечение пролежней: Метод. рекомендации.
- М., 1972.
4. Базилевская 3. В. // Хирургия. - 1975. - № 11. - С. 128- 133.
5. Волкова И. И. и др. // Всесоюзная конференция, 1-я: Материалы. - Евпатория,
1970. - С. 165-167.
6. Гинзбург Р. Д. // Вопросы травматологии и ортопедии. - Иркутск, 1966.
- С. 66-67.
7. Зилович А. А. Хирургическое лечение пролежней, трофических язв и остеомиелита
у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга: Дис. ... канд.
мед. наук. - Донецк,1986.
8. Каншип Н. Н. // Вести, хир. - 1983. - № 12. - С. 13-17.
9. Коган А. С., Куликов Л. П., Морозов С. А. Длительно незаживающие раны.
- Иркутск, 1988.
10. Кондратенко В. И. // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной
хирургии. - Донецк. 1961. - № 4. - С. 266-275.
11. Лившиц А. В., Басков А. В. // Вопр. нейрохир. - 1983. - № 3. - С.
26-29.
12. Степанян- Тараканова А. М. Травматическая болезнь спинного мозга.
- М., 1959.
13. Стручков В. И. и др. // Хирургия. - 1984. - № I. - С. 108-111.
14. Угрюмов В. М. //Хирургия центральной нервной системы. - Л., 1969.
- Ч. 2. - С. 65-66.
15. Юсупов Ю. В., Епифанов М. В. // Вестн. хир. - 1987. - № 4. - С. 42-46.
16. Berg W. et al. // Lancet. - 1990. - Vol. 335. - P. 1445-1446.
17. Fowler E.. Papen J. C. // Deciibitus. - 1991. - Vol. 4. N 3. - P.
47-53.
18. Guttmann L. // Paraplegia. - 1970. - Vol. 8. - P. 185.
19. Kermani R. et al. // Ibid. - 1970. - Vol. 6. - P. 36-41.
20. Lee B. V., Herz. B. L. Surgical Management of Cutaneous Ulcers and
Pressure Sores. - 1996.
21. Marks M. W., Marks Ch. Fundamentals of Plastic Surgery. - 1997.
22. Nawoczenski D. A. Spinal Cord Injury. - Baltimore. 1987. - P. 101-121.
23. Wahle H. et al. // Forschr. Neurol. Psychiat. - 1971. - Bd 39.- S.
653-667.
24. Yarcony G. M., Hememann A. W. Spinal Cord Injury. - 1995. - P. 100-119. |