Н. И. Стрелкова
РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Москва
Травма спинного мозга относится к наиболее тяжелым заболеваниям нервной системы.
Она часто сопровождается повреждением позвоночника (в 34,5% случаев) и происходит
вследствие дорожных катастроф, бытовых и спортивных травм, огнестрельных ранений.
Различают открытые и закрытые травмы (сотрясение, ушиб, сдавление мозга).
При механическом повреждении нарушается крово- и ликворообращение, появляется
отек, развиваются явления интоксикации. При тяжелой травме часть проводников,
клеток погибает, часть находится в инактивированном состоянии. Картина заболевания
зависит от уровня и степени поражения спинного мозга или корешков конского
хвоста.
В острый период заболевания лечение проводят обязательно в условиях стационара
с применением дегидратационных, противовоспалительных, рассасывающих средств.
Оперативное вмешательство производят с целью декомпрессии спинного мозга вследствие
гематомы или при наличии костных отломков.
При исчезновении спинального шока, заживления раны после травмы или оперативного
вмешательства, отсутствии вторичной инфекции, а также при закрытых травмах
(сотрясение или ушиб) можно применять различные методы физической терапии.
Они назначаются при легких неосложненных травмах через 10-15 дней, а при других
- через 1-1,5 мес.
Физические методы лечения направлены на восстановление функции опорно-двигательного
аппарата, профилактику контрактур, пролежней, ускорение регенеративных и репаративных
процессов, повышение компенсаторных возможностей организма, восстановление
функции тазовых органов. Мероприятия по восстановлению двигательных и других
функций должны проводиться сразу после выхода больного из состояния, угрожающего
его жизни, так как только в этом случае есть возможность предотвратить его
инвалидизацию. После ликвидации спинального шока следует заняться профилактикой
пролежней (специальные кровати и матрацы), контрактур, для чего очень важен
выбор наиболее рационального положения больного, пассивной лечебной гимнастикой
с переходом к активной (по мере восстановления функции конечностей).
В этот период с учетом общего состояния организма применяют:
- электромагнитное поле (э. п.) ультравысокой частоты (УВЧ) на очаг поражения
поперечно, доза слаботепловая, режим непрерывный или импульсный, продолжительность
10-15 мин, на курс лечения 10-12 процедур ежедневно;
- УВЧ-индуктотермию на очаг поражения в слаботепловой дозе, продолжительность
воздействия 10-15 мин, на курс лечения 10-12 процедур;
- э. п. сверхвысокой частоты (461,5 мГц) на очаг поражения (выходная мощность
30-40 Вт), продолжительность воздействия 10-15 мин, на курс лечения 10-15
процедур, ежедневно или через день.
Для профилактики пролежней применяют:
- ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц в субэритемных
дозах, курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
- лечебную гимнастику - проводится постоянно.
При нарушении функции тазовых органов рекомендуют синусоидальные модулированные
токи (СМТ) на область проекции мочевого пузыря, режим переменный, I род работы,
частота 150 Гц, глубина модуляции 50% с последующей ректальной электростимуляцией:
II род работы, частота 30 Гц, глубина модуляции 50%, длительность посылок
и пауз по 4-6 с, сила тока 8-12 мА; на курс лечения 15-20 процедур, ежедневно.
В более поздние сроки (через 4-6 нед) наряду с указанными выше процедурами
применяют:
- массаж сегментарных областей и конечностей при вялых парезах, а при спастических
- только антагонистов спастичных мышц, ежедневно или через день, на курс 20-30
процедур с повторением через 1-2 мес;
- электрофорез лекарственных средств на очаг поражения (поперечно или продольно
по позвоночнику или на очаг и конечность) противоболевого (новокаин), противовоспалительного
(йодид калия, хлорид кальция), сосудорасширяющего (никотиновая кислота, дибазол,
эуфиллин), медиаторного (прозерин, галантамин) действия, продолжительность
воздействия 20-30 мин, на курс лечения 10-15-20 процедур ежедневно или через
день;
- электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ: II род работы, режим
переменный (при резкой спастичности частота 150 Гц, при умеренно выраженной
- 100-30 Гц), глубина модуляции 50-70%, длительность посылок и пауз по 2-3
с, сила тока до 30-40 мА, ежедневно; при резко выраженной спастичности наиболее
адекватными являются импульсы или серия импульсов малой длительности (0,02-0,1
мс), при умеренной или малой спастичности - малой и средней длительности (0,05-1
мс).
При наличии вялых параличей и парезов применяют электростимуляцию мышц импульсными
токами в положении не только лежа, но и стоя, при ходьбе, на курс 20-25 процедур,
по 30-45 мин.
В раннем (через 2-3 нед) и позднем (до 3 лет) восстановительном периоде легкой
и средней тяжести поражения положительные результаты получаются при комплексном
подходе к лечению, которое включает медикаментозную терапию, физические факторы,
лечебную физкультуру, массаж и др.
При наличии болевого синдрома наряду с импульсными токами (диадинамические
токи, СМТ) применяют грязелечение, лечебную гимнастику, массаж.
Для повышения эффективности СМТ-терапии применяют метод сочетанного воздействия
эуфиллин-электрофорез СМТ (эуфиллин вводится с двух полюсов). Это сочетание
особенно действенно благодаря противоотечному, сосудорасширяющему действию
эуфиллина на сосуды спинного мозга. Применяют частоту модуляции 50 Гц, глубину
модуляции 50%, силу тока от 5 до 15 мА, ежедневно или через день. При выраженных
спастических парезах сила тока не более 10 мА. Применяют СМТ в режиме выпрямленного
тока при III и IV роде работы, на курс лечения 10-15 процедур.
В более отдаленный период после травмы назначают ультразвук или ультрафонофорез
лекарственных средств (трилон Б, компламин, эуфиллин) паравертебрально на
уровне пораженных сегментов спинного мозга. Интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2,
режим непрерывный, продолжительность воздействия 10 мин (по 5 мин на поле),
на курс лечения 10-15 процедур, ежедневно или через день.
В восстановительный, отдаленный и резидуальный периоды заболевания применяют
бальнеотерапевтические методы, такие как грязелечение, гальваногрязелечение,
сероводородные, радоновые, хлоридные натриевые ванны. При травме шейного отдела
грязь накладывают в виде воротника, температура 36-38-42°С, продолжительность
15-20 мин, на курс 12-14 процедур, через день; при необходимости грязь применяют
и на ноги в комплексе с лечебной гимнастикой, которую обычно проводят через
1,5 ч после грязевых аппликаций. При поражении верхне-, средне-, нижнегрудного
отдела лечебную грязь применяют на очаг поражения, а также на другие сегменты.
Температура грязи в этих случаях составляет 40-42°С, на ноги при нетяжелых
спастических парезах грязь накладывают при 38-40°С. Продолжительность процедуры
10-15 мин, на курс 12-14 процедур, через день. При поражении поясничного и
крестцового отдела лечебную грязь применяют и в виде трусов, брюк, температура
40-42°С, на курс 12-16 процедур, через день.
При отсутствии грязи сегментарно применяют озокеритовые или парафиновые аппликации
(45- 55°С и 50-60°С соответственно).
Гальваногрязелечение применяют на очаг поражения; температура грязи 36-38°С,
продолжительность 20-30 мин, на курс лечения 10-15 процедур, ежедневно или
через день.
Сероводородные ванны концентрации 1,5-4,5 ммоль/л (50-150 мг/л) целесообразно
назначать при наличии наклонности к ангиоспазмам, трофических нарушениях;
температура 36-37°С, продолжительность 10-12 мин, на курс лечения 10-12 процедур
через день.
Радоновые ванны концентрации 1,5-3,0 кБк/л предпочтительней использовать
при наличии болевого синдрома (например, при травме конского хвоста); температура
36-37 "С, продолжительность 10-12 мин, на курс 10-12 ванн, через день.
Хлоридные натриевые ванны назначают температурой 36-37°С, продолжительностью
10-15 мин, на курс 10-15 ванн, ежедневно или через день.
В программу лечебных мероприятий в восстановительный период входят лечебная
гимнастика в зале или бассейне, массаж преимущественно сегментарных (при вялых
парезах и конечностей), чередование по дням эуфиллин-электрофореза СМТ с общими
сероводородными ваннами или грязевыми аппликациями (при хорошем соматическом
состоянии больного).
Поскольку при травме спинного мозга в той или иной степени нарушается функция
тазовых органов, то при этом применяют:
- электрофорез атропина на пояснично-крестцовую область (анод) и над лонным
сочленением (катод), сила тока 4-10 мА, продолжительность 20-30 мин, на курс
лечения 10-12-20 процедур, ежедневно (при недержании мочи); электрогимнастику
области мочевого пузыря, в том числе СМТ проводят по методике, описанной выше;
- электрофорез пилокарпина на область мочевого пузыря (катод над лонным сочленением,
анод на поясничную область (при задержке мочеиспускания);
- индуктотермию на область мочевого пузыря в слаботепловой дозировке, ежедневно
по 10-15 мин, на курс 10-15 процедур;
- озокеритовые или парафиновые аппликации на низ живота и область таза, температура
50°С, ежедневно, на курс 10-12 процедур, продолжительность процедуры 30 мин.
При расстройстве дефекации рекомендуют электрофорез атропина на область проекции
кишечника, электростимуляцию ректальными электродами, наружную стимуляцию
кишечника импульсными токами (СМТ), сегментарный массаж, грязевые аппликации
области живота и грязевые тампоны, температура 42-44°С; при сегментарном типе
нарушения (синдром гипотонического запора) более эффективна грязь температуры
37-39°С.
Хотя наличие небольшого размера пролежня не является противопоказанием для
проведения грязелечения, приема ванн, тем не менее при пролежнях применяют:
- УФО в эритемных дозах (при небольших пролежнях 2-4 биодозы с постепенным
увеличением интенсивности, при обширных пролежнях 8-10 биодоз), на курс лечения
10-20 процедур, ежедневно; при появлении грануляции интенсивность облучения
снижается;
- дарсонвализацию краев раны в сочетании с УФО в течение 5-6 мин, на курс
лечения 10-15 процедур, ежедневно;
- ультразвук на сегментарные зоны паравертебрально с двух сторон, интенсивность
0,2-0,4 Вт/см2, режим непрерывный, продолжительность 5 мин на поле,
на курс лечения 10-20 процедур, ежедневно;
- лазеротерапию области пролежней с захватом окружающей здоровой кожи; площадь
каждого поля 5-8 см, продолжительность облучения каждого поля 3-5 мин, общая
продолжительность процедуры до 20 мин, на курс лечения 10-20 процедур, ежедневно.
Через 4 мес и позже (особенно в первые 3 года) независимо от способа передвижения
и уровня повреждения больные должны направляться в специализированные отделения
для дальнейшего восстановительного лечения, целью которого является восстановление
движений в паретичных конечностях, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания,
в том числе и пользованию инвалидной коляской, профилактика пролежней, контрактур.
Важным являются восстановление функции мочеиспускания, дефекации, половых
функций, а также психологические аспекты реабилитации.
Процесс восстановления утраченных функций при травмах спинного мозга может
быть длительным. Наиболее целесообразным, по-видимому, является организация
соответствующих центров для больных с повреждением позвоночника и спинного
мозга, где при помощи соответствующих специалистов больной сможет получить
и своевременную квалифицированную помощь (начиная с нейрохирургической и ортопедической)
и различные методы реабилитации, которые будут способствовать улучшению качества
жизни и жизнедеятельности больного. Как этап в продолжении лечения может быть
использован санаторий, курорт. В настоящее время в России имеются ограниченные
возможности для направления на санаторно-курортное лечение больных с последствиями
повреждения позвоночника и спинного мозга. К таким курортам относится Пятигорск
(санаторий "Лесная поляна"), Сергиевские Минеральные Воды, Садгород
(Владивосток). К сожалению, специализированные курорты Саки, Славянск находятся
в составе Украины, Кемери - в составе Латвии и т. д.
Наличие полного перерыва спинного мозга, явления уросепсиса, истощения, пиелонефрита,
остеомиелита, пролежней является нежелательным для направления больных для
дальнейшего лечения в условиях курорта, санатория.
При выборе методов лечения следует учитывать состояние иммунной реактивности
организма. При нарушении иммунного гомеостаза грязелечение по очагово-сегментарной
и очагово-сегментарно-проводниковой методике не показано, в этом случае целесообразнее
применять гальваногрязь.
В программу лечебных мероприятий на курорте входят активная лечебная гимнастика,
электростимуляция мышц при вялых парезах, массаж сегментарный при спастических
парезах и сегментарно-проводниковый при вялых парезах, лечебная грязь по сегментарной
методике при спастических и сегментарной и на конечности при вялых парезах.
При нарушении функции со стороны тазовых органов применяются методики, описанные
выше.
При противопоказаниях к грязелечению или отсутствии его на курорте применяют
общие ванны, лечебную гимнастику в бассейне и зале, массаж, подводный душ-массаж,
электростимуляцию при вялых парезах. Широко используются климатотерапия, психотерапия,
трудотерапия.