Леонтьев М.А., Овчинников О.Д.
Федеральное государственное учреждение
"Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и
реабилитации инвалидов" (ген. дир. к.м.н. Сытин Л.В.)
нейрохирургическое отделение (зав. Кельмаков В.П.)
Актуальность
Ежегодно в РФ получают травму спинного мозга более 65 человек
на 1 млн. населения. В результате увеличения травматизма и снижения летальности
накопленный контингент спинальных больных превысил 50 тысяч человек.
Функция передвижения при травматической болезни спинного мозга
(ТБСМ) страдает в большинстве случаев. Однако пациенты с одинаковым уровнем
и характером поражения могут иметь различные двигательные возможности. Стандартный
комплекс двигательной реабилитации в одном случае приводит к восстановлению
ходьбы, в другом оказывается несостоятельным, и социальным итогом реабилитационных
мероприятий становится глубокая инвалидность.
Для оптимизации обследования и лечения пациентов с ТБСМ, алгоритмизации
реабилитационного процесса необходимо выявить все основные лимитирующие факторы
(ЛФ), оценить показания и противопоказания к восстановлению локомоции у пострадавших
с ТБСМ, что и явилось целью нашей работы.
Методы обследования и лечения
Комплекс обследования включал методы, традиционные для нейрохирургии
и ортопедии. Обзорные и функциональные спондилограммы дополнялись, по необходимости,
контрастным или МРТ-исследованием. Степень неврологического дефицита и наличие
нисходящих влияний изучались на ЭМГ. Помимо моносинаптического ЭМГ-тестирования,
использовалась полисинаптическая электродиагностика.
Локомоторно-постуральные функции оценивались по Л. Д. Потехину.
Уровень компенсации функций стояния и ходьбы, поддержание положения сидя и
повороты в постели оценивались по 5-балльной шкале. Суммируя показатели, мы
получали локомоторный балл, интегральную оценку локомоторных возможностей.
Проводилось тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии, клинически
значимое значение 7 баллов и выше.
Консервативное лечение включало ЛФК и кинезитерапию, физио-
и мануальную терапию, ортезирование. Проводилась аналитическая и полисинаптическая
электростимуляция по методикам Л. Д. Потехина, аппаратный и ручной массаж,
механотерапия. Медикаментозное лечение включало вазоактивные и нейротропные
средства, ноотропы, противоспастические препараты. В ряде случаев использовались
новокаиновые и спирт-новокаиновые блокады триггерных зон и двигательных точек
мышц.
Наряду с консервативными методами, применялись традиционные
и разработанные в клинике Центра ортопедические и нейрохирургические вмешательства;
выполнялось хирургичекое закрытие пролежневых ран.
Анализ контингента
Анализ клинического материала выполнен за 2001-2003 гг. По специальным
анкетам углубленному изучению подвергнуты 108 пациентов с ТБСМ. Из них 30,6±8,8%
женщин, 69,4±8,8% мужчин. Возраст варьировал от 8 до 73 лет, в среднем 34,2
года. В трудоспособном возрасте были 82,4±7,4% пострадавших; мужчины в возрасте
от 20 до 40 лет составили 72,2±8,6%. Давность травмы при поступлении от 5
суток до 27 лет, в среднем 2,8 года. В сроки от 6 месяцев до 5 лет поступили
103 (95,4±4,0%) пострадавших. Преобладали пациенты с поражением на уровне
грудопоясничного перехода (38,0±9,4%). Полное нарушение проводимости по спинному
мозгу имели 72 пациента (66,7±9,0%), остальные 36 были с частичным нарушением
(33,3±9,0%).
На момент поступления не передвигались вообще 18 пациентов (16,7±7,2%); 17
человек передвигались в коляске с посторонней помощью (15,7±7,0%); самостоятельно
пользовались коляской 39 человек (36,1±9,2%). Могли ходить с подвижной устойчивой
опорой 7 (6,5±4,8%), на костылях - 19 пациентов (17,6±7,4%), с тростями и
без опоры - 8 пострадавших (7,4±5,0%).
Всего вне инвалидной коляски могли передвигаться 34 пациента
(31,5±9,0%). В основном это были пациенты с частичным нарушением проводимости
по спинному мозгу (31 пострадавший, 91,2±8,9%), однако в 3 случаях имело место
полное нарушение. В то же время 5 пациентов с частичным нарушением проводимости
вне инвалидной коляски передвигаться не могли.
Таким образом, всем пациентам были показаны мероприятия двигательной
реабилитации; двигательные возможности определялись не только степенью поражения
спинного мозга, имелись и другие влияющие факторы.
Показания и противопоказания к восстановлению локомоции
Двигательная реабилитация проводилась, если позволяло общее
состояние и не было ЛФ, исключающих физическую нагрузку, наиболее типичные
из которых рассмотрены ниже.
Пролежни имелись в 40 случаях (37,0±9,2%). Так как интенсивная
физическая активность могла ухудшить общее состояние или раневой процесс,
мероприятия двигательной реабилитации не проводились в 27 случаях (67,5±14,8%);
у 18 пациентов (45,0±15,8%) пролежни оперированы.
Занятия ЛФК были противопоказаны при наличии общей воспалительной
реакции, обширных некрозах (5 пациентов или 12,5±10,4%). Практически полностью
исключали ЛФК седалищные бурситы-пролежни (15 пациентов или 37,5±15,4%, из
них 12 оперированы), а также обширные пролежни крестца (2 пациента или 5,0±6,8%),
в меньшей степени - вертельных областей.
Эпицистостомические свищи имели 8 пациентов (7,4±5,0%),
из них только один мог заниматься ЛФК, в остальных случаях при активизации
развивалась гематурия либо обострялось хроническое воспаление.
Обострение уроинфекции перенесли 12 пациентов (11,1±6,0%) и
не могли приступить к ЛФК в течение 3-4 недель после купирования острого процесса:
даже минимальная нагрузка провоцировала повторные обострения.
Неустранённая компрессия спинного мозга встретилась в
44 наблюдениях (40,7±9,4%), в связи с чем 24 пациента (54,5±15,0% или 22,2±8,0%
от общего числа) оперированы; двигательная реабилитация в полном объёме не
проводилась.
Недостаточная консолидация перелома позвоночника отмечена
в 7 случаях (6,5±4,8%). Активизация могла увеличить деформацию позвоночника,
ЛФК назначалась в строго ограниченном объёме. Все пациенты этой группы ранее
были оперированы на позвоночнике в других медицинских учреждениях. В трёх
случаях давность ТБСМ менее 6 месяцев; первичная стабильность не была достигнута
в ходе хирургического вмешательства. В четырёх случаях стабилизирующая операция
была выполнена в сроки от 6 до 15 месяцев, после чего рекомендован постельный
режим в течение полугода (?!).
Ортопедическая патология нижних конечностей препятствовала
ЛФК в 36 наблюдениях (33,3±9,0%). Посттравматические деформации имели 4 пациента
(3,7±3,6%), паралитические - 32 (29,6±8,8%). Консервативное лечение проводилось
в 22 случаях (20,4±7,8%), хирургическое в 14 (13,0±6,4%).
Тревожно-депрессивные расстройства изучены среди 59 пациентов
по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Средний балл тревоги 8,6; средний
балл депрессии 5,4 (см. график).
Зависимость балла тревоги и депрессии от давности травмы
График отражает зависимость тревожно-депрессивных расстройств от давности
травмы (от двух месяцев до 14 лет), колебание абсолютных значений тревоги
и депрессии изображены тонким пунктиром, утолщенными линиями представлены
линии аппроксимации. По усреднённым кривым, максимальный балл депрессии (7,5
балла) и минимальный балл тревоги (также 7,5) соответствуют сроку 320-370
дней с момента травмы.
Изучена зависимость между двигательными возможностями пациентов
и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, которая в целом носит нелинейный
характер. Наиболее высокий средний балл депрессии у пациентов, передвигающихся
с посторонней помощью (6,4). Наиболее высокий средний балл тревоги среди пострадавших,
которые не передвигаются (9,7).
Рассматривая показания к восстановлению двигательных функций
среди пациентов с полным нарушением проводимости, мы учитывали, что
начальный уровень локомоторных навыков необходим всем пациентам, так как повышает
социально-бытовую адаптацию, оказывает общеукрепляющее действие, снижает риск
трофических расстройств. Известно, что некоторые пострадавшие даже с полным
нарушением проводимости на уровне С7-D1 способны передвигаться на костылях.
Кроме того, в большинстве случаев возможна положительная неврологическая динамика,
которая тем вероятнее, чем раньше начаты мероприятия двигательной реабилитации.
Выводы
Двигательные возможности пациентов определяются уровнем травмы
и степенью поражения спинного мозга, однако прямой зависимости между этими
категориями нет, возможно, из-за других влияющих факторов. Преобладали пострадавшие
(66,7±9,0%) с полным нарушением проводимости по спинному мозгу. Помимо тяжести
самой травмы, восстановлению локомоторно-постуральных функций препятствуют
различные осложнения.
Пролежни той или иной локализации встретились в 37±9,2% случаев,
эпицистостомы в 7,4±5,0%. Обострение уроинфекции констатировано в 11,1±6,0%
случаях. В 40,7±9,4% наблюдений имелась неустранённая компрессия спинного
мозга, в 6,5±4,8% нестабильность позвоночника на уровне травмы. Ортопедическую
патологию нижних конечностей, которая потребовала дополнительного лечения,
имели 33,3±9,0% пострадавших. Среди пациентов с ТБСМ распространены тревожно-депрессивные
расстройства; клинически выраженная депрессия наиболее характерна для пациентов,
передвигающихся с посторонней помощью и не передвигающихся вообще. Показатели
депрессии нарастают к году с момента травмы.
Таким образом, мероприятиям двигательной реабилитации препятствуют
трофические и урологические осложнения, острые воспалительные заболевания,
когда физическая активность утяжеляет общее состояние и прогноз. Двигательная
реабилитация возможна только в сокращённом объёме при подготовке к оперативному
лечению на позвоночнике, низкой толерантности к физической нагрузке вследствие
сопутствующих заболеваний и осложнений, недостаточной консолидации позвоночника
на уровне травмы.
Нередко оперативное вмешательство на позвоночнике является своеобразным
ЛФ. Показания к декомпрессирующим и стабилизирующим операциям требуют дальнейшего
уточнения, так как в ряде случаев отодвигают начало двигательной реабилитации
на неопределённый срок и не улучшают прогноз на восстановление функций.
Полное нарушение проводимости по спинному мозгу, в том числе
и верифицированный полный анатомический перерыв, не является противопоказанием
к проведению мероприятий двигательной реабилитации, однако, в зависимости
от уровня травмы и прогноза на восстановление локомоции, двигательная реабилитация
может проводиться в сокращённом объёме.
Высокая распространённость тревоги и депрессии среди спинальных
пациентов требует обязательного психологического тестирования до начала реабилитационных
мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Леонтьев, М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной
реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Дис. … канд. мед. наук / М.А.
Леонтьев. - Новокузнецк, 2003.
2. Потехин, Л.Д. Позвоночно-спинномозговая травма на грудном уровне, осложненная
грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации:
Дис. … канд. мед. наук / Л.Д. Потехин. - Новокузнецк, 1989.
3. Пятакова, Г.И. Коррекция нарушений мочеиспускания у больных с ТБСМ / Г.И.
Пятакова, В.П. Кельмаков, М.А. Леонтьев // Восстановительное лечение и медицинская
реабилитация: Сб. науч. тр. - Новокузнецк, 1997. - С. 112-113.
4. Савченко, П.А. Реабилитация инвалидов с позвоночно-спинномозговой травмой
в условиях ортопедического центра / П.А. Савченко, М.А. Леонтьев, Л.Д. Потехин
// Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций: Тез. докл. республ.
конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч. 2. - С. 192-194.
5. Сытин, Л.В. Реабилитация: понятие и некоторые методологические аспекты
/ Л.В. Сытин // Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций:
Тез. докл. республ. конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч. 1. - С.44-46.
