Методические и организационные особенности физической реабилитации инвалидов в позднем периоде травматической болезни грудного отдела спинного мозга

Повсеместное развитие производства, научно-технический прогресс, урбанизация, расширение транспортных сетей сопровождаются ростом общего травматизма населения, в том числе и увеличением количества травм позвоночника.

По данным отечественных и зарубежных авторов [1, 3, 8, 14, 15, 17], в большинстве случаев (до 85%) травма позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга, при этом отмечается, что 70% всех спинальных травм приходится на грудной отдел [2, 5-7].

В России к числу инвалидов с последствиями травм спинного мозга ежегодно добавляется до 8 тыс. пострадавших, признанных инвалидами первично [4, 11-13], что, несомненно, требует значительных экономических затрат государства на лечение и реабилитацию.

Сложный комплекс возникающих при механической травме спинного мозга структурно-функциональных изменений центральной и периферической нервной системы, а также нарушения деятельности внутренних органов и систем [9, 10, 18, 19] объединяют в единую нозологическую форму - травматическую болезнь спинного мозга (ТБСМ).

Выделяют острый, ранний и поздний периоды ТБСМ [6, 9, 16]. Клиническая картина позднего периода травматической болезни грудного отдела спинного мозга характеризуется стойкими чувствительными и двигательными расстройствами ниже уровня травмы, нарушениями функций тазовых органов и психоэмоциональной сферы пострадавшего. В позднем периоде ТБСМ возможны частичное восстановление функций за счет процессов компенсации или замещения полностью утраченных функций, стабилизация течения травматической болезни, а также прогредиентное течение, ухудшающее клинический прогноз.

Физическая реабилитация инвалидов с последствиями травм грудного отдела спинного мозга остается одним из наиболее сложных и перспективных методов их медико-социальной реабилитации, требует длительного и систематического реабилитационного воздействия, направленного на выработку и формирование механизмов компенсации, способствующих восстановлению нарушенных видов жизнедеятельности.

Целью настоящего исследования явилась разработка методических подходов и организационных форм проведения физической реабилитации инвалидов вследствие травм грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ.

Исследования проведены на базе городской клинической больницы № 6, ЦИЭТИН и Российской государственной академии физической культуры в 1996-1998 гг. Реабилитацию прошли 85 больных с последствиями травм грудного отдела позвоночника, поступивших из нейрохирургических отделений больниц Москвы.

Преобладали лица мужского пола (76,5%) и молодые люди в возрасте до 30 лет (60 человек).

По характеру травматизма чаще всего наблюдались дорожно-транспортные (54,1%) и бытовые травмы в результате падения с высоты (34,1%), реже - боевые и производственные травмы.

Большинство инвалидов (67 человек, или 78,8%) поступили на реабилитацию в сроки от 6 мес до 3 лет после получения травмы, 18 больных проходили реабилитацию в раннем периоде (до 6 мес).

Верхнегрудная локализация травмы (Т1-Т4) наблюдалась у 6 человек, среднегрудная локализация (Т5-Т8) - у 20, травма нижнегрудного отдела (Т9-Т12) выявлена у 59 инвалидов. Это подтверждает статистические данные о наибольшей частоте повреждений нижнегрудного отдела спинного мозга как менее защищенного отдела позвоночника [16].

Все пострадавшие были оперированы в нейрохирургических отделениях в ближайшие сроки после получения травмы с целью декомпрессии спинного мозга, ревизии и восстановления ликворотока. В 62% случаев произведены ортопедические операции, направленные на восстановление стабильности поврежденного отдела позвоночника с помощью различных фиксаторов.

У 65 больных диагностирован нижний спастический парапарез различной степени выраженности, в 8 случаях выявлен гемипарез и у 12 обследованных наблюдалась картина стойкой нижней параплегии с выраженной мышечной атрофией и полным отсутствием движений в ногах. Выраженный двигательный дефект усугубляется значительными расстройствами функций тазовых органов у всех больных, нарушениями со стороны психоэмоциональной сферы различной степени выраженности.

Для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий была разработана методика определения состояния двигательной сферы больных с последствиями спинномозговой травмы, включающая мануальное мышечное тестирование, гониометрию, измерение объемов мышечных поперечников и тестовые функциональные пробы, характеризующие основные показатели статики и локомоции. Исходя из современных представлений о роли мышц-разгибателей в осуществлении функций опоры и передвижения, исследовали функции 8 мышечных групп разгибателей по 6-балльной шкале.

Исследования показали, что в момент поступления на реабилитацию различия в степени выраженности функциональных нарушений зависят от тяжести и распространенности травмы, локализации, сроков с момента ее получения, качества проводимого лечения и в позднем периоде ТБСМ определяются соотношением обратимых и необратимых повреждений структур спинного мозга.

В случаях преобладания необратимых (морфологических) повреждений спинного мозга или его анатомического перерыва выраженность двигательных расстройств была значительной вплоть до полного отсутствия движений в ногах. Это проявлялось утратой не только ортостатики, но и возможности поддерживать равновесие тела в положении сидя.

Для постепенного восстановления утраченных функций опоры и передвижения после травмы грудного отдела спинного мозга в методическом плане было предложено выделить четыре основных этапа двигательной реабилитации, последовательно решающих задачи восстановления методами и средствами, адекватными состоянию двигательной сферы больного. Поскольку лежащие в основе двигательной реабилитации механизмы компенсации и приспособления предполагают непрерывность и длительность воздействия средств физической культуры, нами в организационном плане была предложена модель этапно-курсовой реабилитации, предусматривающая решение задач каждого этапа физической реабилитации с помощью курсов стационарного лечения и периодов самостоятельных тренировок в домашних условиях. Стационарный курс лечения ограничивался 40-45 днями активных занятий и обучения. Продолжительность домашнего периода составляла 2-3 мес, после чего больной вновь поступал в стационар для продолжения реабилитации.

Такая форма построения реабилитационного процесса позволяла соблюдать преемственность методик, продолжительность и непрерывность воздействия и требовала от самого больного активного участия в обучении и тренировках.

Каждый этап реабилитации характеризовался общностью методических подходов и видов используемых средств и мог включать несколько курсов стационарных и самостоятельных тренировок.

После исследования двигательной сферы и оценки степени утраты основных функций опоры и передвижения каждому больному формулировали задачу предстоящего этапа реабилитации. В ходе выполнения программы реабилитационных воздействий после каждого курса стационарных занятий оценивали их эффективность и составляли задания на дальнейший период тренировок.

Основные задачи первого этапа заключались в подготовке функциональных систем организма к тренировочным нагрузкам, восстановлении силы сохранившихся активных движений мышц нижних конечностей и туловища, формировании навыков поддержания равновесия в положении сидя и обучении элементам самообслуживания и пользования коляской.

С этой целью применяли комплексы дыхательных и общеукрепляющих упражнений, утреннюю гигиеническую гимнастику в виде групповых занятий. Индивидуально проводили мероприятия по направленному восстановлению силы сохранивших активные сокращения мышц с использованием специальных упражнений, выполняемых активно или с помощью методиста, упражнения на расслабление и растяжение мышц с высоким тонусом, процедуры массажа.

Для восстановления вестибулярной функции и ортостатики в положении сидя использовали дополнительные средства поддержания опоры, корсеты. Занятия на восстановление силы мышц-разгибателей туловища и бедра дополняли комплексами специальных упражнений на преодоление сопротивления грузов, выполняемые на специальных тренажерах. Для восстановления и развития координации и равновесия в положении сидя использовали упражнения с предметами, отягощающими элементами спортивных игр. К концу курса стационарной реабилитации отрабатывали комплексы самостоятельно выполняемых больными упражнений, рекомендуемых для тренировок в домашний период.

Из 48 (56,3%) инвалидов, принятых на реабилитацию, предусмотренную методиками первого этапа, 36 больным для выполнения основных задач понадобился только 1 курс занятий в стационаре. 12 инвалидам с выраженными функциональными нарушениями было проведено 2 курса занятий в стационаре и столько же периодов самостоятельных тренировок, чтобы восстановить возможность самостоятельного передвижения в коляске.

Второй этап двигательной реабилитации определялся задачами восстановления функции поддержания равновесия в положении стоя. Важным условием решения этих проблем являлось восстановление функции разгибателей бедра и голени, замыкание тазобедренного и коленного суставов, освоение ортезов с замковым приспособлением и различных видов дополнительных опор.

К традиционному комплексу упражнений на восстановление равновесия за счет изменения центра тяжести тела мы добавили методику, направленную на восстановление пространственной ориентации тела путем смены исходных положений.

Начиная тренировку с исходного положения сидя, больного переводили в исходное положение на четвереньки с имитацией акта передвижения ноги по гладкой поверхности. Затем вводили упражнения в положении стоя на коленях в корсете, потом - в исходном положении стоя в коленоупоре с различными опорами. Комплексы дополняли игровыми упражнениями, занятиями на тренажерах и с предметами.

Не менее важной задачей второго этапа являлось восстановление силы и выносливости мышц спины и живота - так называемого мышечного корсета, без укрепления которого больному с последствиями травмы грудного отдела позвоночника освоить передвижение практически невозможно.

В дополнение к существующим методикам лечебной гимнастики для восстановления "становой силы" нами была разработана методика занятий на блоковой системе с отягощением, заключающаяся в дозировании мышечных усилий спины или живота по преодолению сопротивления совершаемому движению. Об эффективности применения этой методики для мышечных групп спины и живота свидетельствовало увеличение на 70-100% от начальной массы применяемого груза за месячный тренировочный цикл. Отмечено, что стабильное выполнение больным тяги спиной груза массой более 30 кг позволяло ему обходиться в вертикальном положении без корсета.

Наши наблюдения свидетельствуют, что соблюдение основных педагогических принципов сознательного и активного участия больного в реабилитационном процессе позволило большинству инвалидов успешно выполнить задачу второго этапа. Следует отметить, что продолжительность второго этапа определялась индивидуально, но в среднем исчислялась 2-3 курсами стационарной реабилитации и таким же количеством периодов самостоятельных домашних тренировок (по 3-4 мес), что в итоге составляло от 8 мес до 1,5 года упорных и систематических зянятий.

Третий этап восстановительного лечения заключался в освоении передвижения. Большинству больных со стойкими выраженными нарушениями движений и опоры освоение передвижения было доступно лишь в индивидуально изготовленных ортезах. Из всех принятых на лечение только 13 инвалидов по функциональному состоянию были готовы сразу приступить к третьему этапу реабилитации. Всего третий этап реабилитации прошли 72 больных.

Выработанный в течение продолжительных предыдущих тренировок активный двигательный режим, подготовленность к нагрузкам сердечнососудистой и дыхательной систем позволили на третьем этапе реабилитации дополнить процедуры лечебной гимнастики и массажа специальными занятиями по освоению ходьбы в ортезах.

В отличие от традиционных приемов обучения передвижению больного в аппаратах мы рекомендуем начинать освоение методики с перемещения ноги назад за счет усилий ягодичных мышц. Такое движение значительно легче и быстрее осваивается больными даже со значительными нарушениями функции опоры. После выработки навыков передвижения вперед спиной больным значительно проще переходить к передвижению ноги вперед, легче перемещать подвижные опоры. Важно отметить, что совершение первых самостоятельных шагов даже в аппаратах имеет для больного глубокое психологическое значение и как бы определяет рубеж физической реабилитации в сознании инвалида. Сравнение затраченных усилий с достигнутым результатом передвижения у большинства больных вызывает негативную реакцию и категорический отказ от дальнейшего совершенствования ходьбы. Скорее всего именно по этой причине из 77 больных, освоивших этап передвижения, только 19 выразили желание продолжить лечение на четвертом этапе. Наши наблюдения показали, что при наличии индивидуально изготовленных ортезов большинство больных осваивают передвижение с опорами за 1-2 курса занятий в стационаре, однако в повседневной жизни для передвижения предпочитают пользоваться коляской и быстро утрачивают приобретенные навыки.

Задачей четвертого этапа реабилитации являлись освоение ходьбы без аппаратов, ее коррекция, качественное и количественное повышение ее показателей. По степени утраты двигательных функций только у 6 больных с гемипарезами была сохранена возможность самостоятельного передвижения с опорами на костыли и в манеже. Продолжили лечение и 19 инвалидов, освоивших на предыдущих этапах реабилитации ходьбу в ортезах.

Опыт работы на четвертом этапе восстановительного лечения показал, что у больных с умеренно выраженными спастическими гемипарезами и легкими парапарезами стойкое закрепление двигательных навыков ходьбы в лангетах или ортезе с отрывом стопы от пола, систематические нагрузки на ногу в вертикальном положении при занятиях у стенки или на брусьях со смещением центра тяжести на слабейшую ногу способствуют выработке спастического рефлекса замыкания коленного сустава.

Под воздействием опорной нагрузки на ногу сохранившие достаточный тонус разгибатели бедра и голени сокращаются и фиксируют коленный сустав в состоянии разгибания, образуя достаточно устойчивую опору. Выработка этого рефлекса требует от больного настойчивости, терпения и занимает длительное время (1-2 года), но в итоге позволяет в дальнейшем осуществлять ходьбу без аппаратов, сгибая ногу в коленном суставе в фазу переноса. Обязательным условием остается только фиксация стопы в положении тыльного сгибания ортопедической обувью.

Из 25 больных, получивших восстановительное лечение, стойкий рефлекс замыкания коленного сустава за 3 курса лечения выработался у 11 человек, остальные инвалиды продолжили занятия по освоенной методике в домашних условиях.

Коррекция ходьбы у 9 больных с нижними умеренными парапарезами заключалась в устранении дефицита мышечной функции разгибателей бедра и голени путем электростимуляции и подбора утяжелителей различной массы, используемых в качестве нагрузки при ходьбе по гладкой поверхности. Большинство больных достаточно настойчиво продолжали занятия, улучшали скорость ходьбы и величину проходимой без отдыха дистанции. На этом средства лечебной физкультуры себя практически исчерпывали и коррекция ходьбы могла быть продолжена другими методами.

Таким образом, предложенная нами методика этапной физической реабилитации инвалидов в позднем периоде травматической болезни грудного отдела спинного мозга позволяет оптимально использовать средства физической культуры для возможного восстановления утраченных функций опоры и передвижения, способствует приобретению стойких навыков самостоятельных занятий больного в последующие периоды его жизни и может быть рекомендована для широкого применения в профильных лечебных и реабилитационных учреждениях.

ЛИТЕРАТУРА
1. Арбашев И. П. // Ортопед, травматол. - 1968. - № 9. - С. 17-20.
2. Болтина В. С. и др. // Там же. - 1986. - № 5. - С. 56-59.
3. Вороновчч И. Р. и др. Диагностика и лечение повреждений шейного отдела позвоночника. - Минск, 1989.
4. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации / Гришина Л. П., Войтехов Д. Д., Талалаева Н. Д. и др. - М., 1995.
5. Зельцев А. К. и др. // Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой: Сборник науч. трудов. - Симферополь, 1989. - С. 53-57.
6. Зяблов В. И. и др. // Вопр. нейрохир. - 1984. - № 4. - С. 13-18.
7. Иргер И. М. Нейрохирургия. - М., 1971.
8. Исаченко В. 3. // Патология позвоночника: Материалы 3-й Новосиб. конф. по патологии позвоночника. - Новосибирск, 1971. -С. 211-213.
9. Коган О. Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. - М., 1975.
10. Корж А. А. и др. // Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой: Сборник науч. трудов. - Симферополь, 1989. - С. 91-94.
11. Косичкин М. М. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие травматического поражения спинного мозга и потребность инвалидов в медико-социальной помощи: Обзор, информ. - М., 1996.
12. Косичкин М. М. Социально-гигиенические проблемы инвалидности вследствие поражения нервной системы, перспективы и пути развития медико-социальной экспертизы и реабилитации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1996.
13. Косичкин М. М., Гришина Л. П. // Мед.-соц. эксперт, и реабилитация. - 1998. - № 1. - С. 34-37.
14. Лошаков В. Л. Особенности черепно-мозговой травмы, сочетаемой с повреждением позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983.
15. Луцик А. А. и др. // Вопр. нейрохир. - 1986. - № 2. - С. 37-41.
16. Охотский В. П. Консервативное лечение неосложненных переломов тел позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах функциональным методом ранней активизации:
Метод, рекомендации для врачей. - М., 1987.
17. Потемкин М. И. и др. Проблемы лечебно-восстановительных мероприятий при повреждениях позвоночника: Обзор. информ. - Омск, 1982.
18. Раздольский И. Я. // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., 1952. - С. 11-19.
19. Юмашев Г. С. и др. // Ортопед, травматол. - 1989. - № 1. - С. 71-75.